Государственной управление реформированием здравоохранения в странах Центрально-Восточной Европы и СНГ: сравнительно-правовой аспект

метки: Страна, Здравоохранение, Система, Государственный, Медицинский, Население, Здоровье, Услуга

введение

Здоровье населения, как и качество жизни в целом, является одним из главных показателей, характеризующих уровень социально-экономического развития государства. От состояния здоровья населения зависит возможность не просто развития, но и самого существования общества.

На современном этапе в Российской Федерации наблюдается тенденция сокращения численности населения из-за существенного превышения смертности над рождаемостью. Одной из основных причин этого является низкое качество медицинских услуг, влекущее за собой высокую смертность населения от болезней.

Отечественная система здравоохранения, начиная с 1990-х годов, как и многие другие сферы российской общественной жизни, находится в состоянии перманентных изменений. Помимо того, что меняются подходы к оказанию

Ввиду необходимости дальнейшего развития рыночной экономики и необходимости поиска новых форм, методов системного управленческого воздействия со стороны государства на развитие здравоохранения крайне актуальной становится проблема поиска оптимальной формы взаимодействия государственного и негосударственного секторов здравоохранения. Одним из способов такого взаимодействия является государственно-частное партнерство.

В Европейском регионе ВОЗ государства-члены приняли основы политики Здоровье-2020 в качестве всеобъемлющей стратегической основы для улучшения здоровья и повышения уровня благополучия, сформированной на ценностной и научной основе. Политика Здоровье-2020 содержит социально-экономическую аргументацию в пользу улучшения показателей здоровья и прочное научное обоснование необходимости инвестиций и практических мер в рамках комплексного подхода к укреплению здоровья, профилактике болезней и повышению уровня благополучия людей. Политика Здоровье-2020 — это живое выражение приверженности делу обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения — убеждение в том, что все люди должны иметь доступ к необходимым медицинским услугам без риска финансового краха или обнищания. Роль электронного здравоохранения в качестве одной из основ достижения всеобщего доступа к медицинской помощи в настоящее время четко признана и часто подчеркивается государствами — членами как имеющая фундаментальное значение для стабильности и дальнейшего роста национального сектора здравоохранения. Эти положения имеют четкое объективное обоснование. Инновационные технологии способствуют расширению спектра предоставляемых услуг и охвата ранее труднодоступных групп населения, помогая преодолевать географические преграды и достигать новых уровней экономической эффективности в предоставлении услуг.

Модернизация системы здравоохранения в Российской Федерации

... здоровья, экономическим и социально-психологическим аспектам трудовой мотивации. Планирование численности и структуры кадров в здравоохранении должно осуществляться на основе перспективного прогноза потребности населения ... база для реформы здравоохранения, направленная на децентрализацию государственной системы медицинского обслуживания и управления здравоохранением; реализуется система ...

Актуальность исследования проблемы использования механизмов государственно-частного партнерства в системе здравоохранения, обусловлена тем, что именно такая форма взаимодействия государства и частного сектора в здравоохранении позволяет объединить усилия государства и бизнеса, обладающими своими собственными, безусловно, уникальными, преимуществами и ресурсами. Их объединение открывает новые возможности в достижении лучших результатов, действовать эффективнее и именно в тех сферах, для которых характерен провал рынка (невысокий уровень доходности, длительные сроки окупаемости) или низкая неэффективность государственного управления.

Данные обстоятельства обусловили актуальность и значимость темы диссертационного исследования.

Теоретические и практические проблемы взаимодействия государственных и предпринимательских структур стали объектом активного изучения исследователей во второй половине века, когда в отношении социальной ответственности бизнеса в управленческой литературе было разработано множество концепций, а затем получили развитие и исследования форм взаимодействия власти и бизнеса в форме государственно-частного партнерства.

Однако вопрос использования механизма партнерства власти и бизнеса, а также формы его реализации в социальной сфере, в том числе в здравоохранении, остается недостаточно изученным, о чем свидетельствует анализ степени разработанности данной предметной области.

Целью диссертационной работы является развитие теоретических положений и разработка практических рекомендаций, направленных на совершенствование механизмов реформирования системы здравоохранения, принимая во внимание международный опыт и адаптируя его для Российской Федерации и стран СНГ.

Указанная цель исследования достигается путем решения следующих задач исследования:

.Определить основы методологии ВОЗ по оценке систем здравоохранения., 2.Рассмотреть основные модели систем здравоохранения в Европе и в мире.

.
Рассмотреть систему здравоохранения в странах СНГ.

.Исследовать механизмы государственного управления реформированием сферы охраны здоровья.

.
Проанализировать особенности реформирования системы здравоохранения в государствах ЕС и СНГ

.
Определить роль Европейского регионального бюро ВОЗ

Объектом исследования является система здравоохранения в РФ, странах СНГ и в Центрально-Европейской Европе.

Предметом исследования выступают взаимодействие государственного и частного сектора в форме государственно-частного партнерства в системе здравоохранения.

здравоохранение реформирование государственное управление

Маркетинговые исследования в современной экономике

Маркетинговые исследования - это систематическое определение, анализ и сбор круга данных, необходимых фирме, которые фокусируются на понимании поведения, желаний и предпочтений потребителей в диктуемой рынком экономике. Необходимость в них возникает, во-первых, ...

В работе использовались теоретические и эмпирические методы, среди которых теоретический анализ, синтез, обобщение, аналогия, анализ документов, сравнительный анализ научных источников и документальной законодательной базы.

Теоретической и методологической основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных авторов в области управления здравоохранением, взаимодействия государственных структур и бизнеса в формате государственно-частного партнерства.

Информационно-эмпирической базой исследования послужили законодательные акты Российской Федерации такие как федеральный закон № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» от июля 2005 г., Федеральный закон от июля 2015 г. N 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», прогнозно-аналитические материалы органов государственной статистики Российской Федерации и Нижегородской области и т.д.

Практическим результатом исследования является разработка рекомендаций по развитию механизмов государственно-частного партнерства в системе здравоохранения региона.

Раздел 1. Теоретико-методологические основы исследования систем здравоохранения в европейском регионе ВОЗ

1.1 Основы методологии ВОЗ по оценке систем здравоохранения

В работе ВОЗ анализируются и обсуждаются только данные, полученные от государств-членов Европейского региона, участвовавших в опросном обследовании. Коэффициент отклика в глобальном обследовании по электронному здравоохранению ВОЗ 2009 г. составил 68%: данные представили из стран Региона. В опросе 2015 г. данные представили из стран, что дало коэффициент отклика 89%. Однако данные из Беларуси поступили уже после завершения анализа материалов обследования, поэтому результаты, представленные в настоящем докладе, основаны на ответах только от государств-членов, полученных ко времени начала анализа [77].

В целях анализа данных все ответы на других языках, кроме английского, были переведены на английский язык, и все поступившие ответы проверены на предмет последовательности и других неточностей. Не все страны ответили на все вопросы, и анализ, представленный в настоящем докладе, основан только на наличии фактических ответов на каждый индивидуальный вопрос. Данные обследования 2015 г. проанализированы осенью 2015 г. силами специалистов Европейского регионального бюро ВОЗ и Сотрудничающего центра ВОЗ по электронному здравоохранению и телемедицине при Норвежском центре интегрированной помощи и телемедицины. Анализ данных был выполнен с использованием программ Microsoft Excel и SPSS Statistics. Результаты во многих случаях даны в виде процентов от числа всех респондентов с указанием числа стран, ответивших на конкретный вопрос. Если не указано иначе, использование терминов «Европа», «Европейский регион» и «Регион» относится к Европейскому региону

ВОЗ, а использование терминов «страна» или «страны» относится к одному или более из государств-членов Европейского региона ВОЗ. В целях выявления более детальных тенденций данные были агрегированы и проанализированы в разбивке по дополнительным группам, таким как субрегионы и группы Всемирного банка по уровню дохода.

Социально-экономическое поведение молодежи (опыт вторичного анализа данных)

... исследования - вторичный анализ данных. Глава 1. Теоретико-методологическое основание изучения социально-экономического поведения 1.1 Проблема социально-экономического поведения в социологическом знании Прежде всего, проблема социально-экономического поведения является предметом изучения экономической социологии. Это ...

По мере необходимости результаты были подвергнуты более глубокому анализу, в частности с использованием внешних индикаторов, таких как уровень использования Интернета. Результаты опроса 2015 г. приводятся в сравнении с данными предшествующих обследований по мере наличия таких данных и их применимости. Следует отметить, что аналогичные вопросы в предшествующих обследованиях были в ряде случаях сформулированы несколько иным образом, и поэтому соответствующие тематические направления не являются достаточно однородными для полноценного сравнительного анализа

Ввиду неизбежного периода задержки между инвестированием в ЭЗ и получением заметных полезных эффектов и отдачи от вложенных ресурсов, особенно при крупномасштабных инициативах, глобальные обследования ВОЗ по ЭЗ выдвигают на первый план важность определения надлежащих параметров и создания потенциала для мониторинга и оценки прогресса национального развития ЭЗ.

Опросное обследование отражает предпринимаемые на высоком уровне усилия, которые направлены на количественную оценку процесса непрерывного развития глобального ЭЗ. Настоящий доклад по вопросам ЭЗ в Европейском регионе ВОЗ наглядно демонстрирует прогресс, достигнутый за период с 2009 г. Обследование сосредоточено на вопросах развития ЭЗ на уровне стран, и поэтому в него не включены некоторые инициативы и мероприятия, которые проводились за пределами его тематического охвата. Число и спектр вопросов также различаются между тематическими областями. В целях обеспечения последовательности были даны определения терминов и детальные инструкции по заполнению анкеты обследования, однако в полученных результатах были обнаружены определенные несоответствия и разночтения. ВОЗ принимает ответы государств — членов в том виде, в каком они были представлены, что неизбежно предполагает различия в интерпретации вопросов и неоднозначные ответы [78].

Поскольку государства-члены могли представить только один ответ на страну, было необходимо достичь консенсуса для оптимального представления ситуации в стране в целом, несмотря на то что мероприятия ЭЗ могли варьироваться в пределах страны и не всегда удовлетворяли всем критериям опросного обследования. Кроме того, данные, представленные в докладе, не включают ответы от ряда заинтересованных сторон, таких как пациенты, местные сообщества, поставщики медицинских услуг и индустрия технических средств ЭЗ. Что представляет собой доклады и другие публикации в серии GOe предназначены для министерств здравоохранения, органов, отвечающих за информационные технологии и телекоммуникации, работников общественного здравоохранения, исследователей и представителей академической сферы, специалистов в области ЭЗ, а также организаций, участвующих в обеспечении ЭЗ, и партнеров в сфере частного бизнеса.

Доклады организуются в соответствии с тематическими областями, изученными в глобальном обследовании ВОЗ по ЭЗ 2015 г., и сосредоточен на вопросах ЭЗ в Европейском регионе. Каждая глава включает описание тематической области на основе определений, данных в обследовании, и начинается с ключевых положений, вытекающих из его результатов. Эти положения затем детально разбираются в тексте главы. Для иллюстрирования каждой тематической области используются примеры из практики государств-членов Региона. Эти примеры были отобраны авторами доклада, а также взяты из ответов государств-членов на вопросы обследования. Критерии для включения примеров — соответствие содержанию главы, возможности для извлечения полезного опыта и обеспечение равномерной географической представленности в пределах Региона. Каждая тематическая глава доклада завершается перечнем рекомендаций. Эти рекомендации сформулированы специалистами Секретариата ВОЗ на основе полученных в результате обследования данных, а также анализа передового опыта и деятельности государств-членов.

Управление услугами здравоохранения городских территориальных формирований

... рельсы рыночной экономики коренным образом изменились условия деятельности здравоохранения. Изменились формы собственности. Разрушилась складывающаяся годами вертикаль управления в здравоохранении. Система финансирования здравоохранения претерпела радикальные перемены. Была создана система обязательного медицинского ...

1.2 Основные модели систем здравоохранения в Европе и в мире

Всемирная Организация Здравоохранения провела первый анализ систем здравоохранения, функционирующих в мире. Использованы пять показателей для оценки систем здравоохранения 191 страны-члена ВОЗ. Анализ заключает, что Франция предоставляет лучшие общие медико-санитарные услуги, за ней следуют Италия, Испания, Оман, Австрия и Япония.

Результаты опубликованы сегодня, июня, в Докладе о состоянии здравоохранения в мире 2000 — За более эффективную систему здравоохранения.

В США на систему здравоохранения направляется б
óльшая доля валового внутреннего продукта, чем в любой другой стране, но ее качество ставит США на место место. Великобритания, которая направляет на здравоохранение только шесть процентов от своего ВВП, занимает 18-е место. Многие небольшие страны — Сан-Марино, Андорра, Мальта и Сингапур находятся сразу после Италии, которая занимает второе место.

Для Генерального директора ВОЗ Д-ра Гро Харлема Брундтланда «основной посыл, исходящий из этого отчета, заключается в том, что здоровье и благосостояние населения в мире в значительной степени зависят от эффективности их систем здравоохранения. Их качество значительно колеблется даже между странами, имеющими уровни, сопоставимые с доходами и расходами в области здравоохранения. Важным является и то, что лица, принимающие решения, понимают глубинные причины сложившейся ситуации, чтобы улучшить качество своих систем здравоохранения и здоровья населения» [79].

Д-р Кристофер Мюррей, Директор глобальной Программы ВОЗ, которая является фактической основой для политики здравоохранения, говорит: «Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние десятилетия, практически все страны не в полной мере используют ресурсы, которыми они располагают. Это приводит к высокому уровню смертности, инвалидности, которую можно предотвратить, ненужным страданиям, несправедливости, неравенству и нарушениям основного права человека на охрану здоровья. »

В мире от недостатков в системах здравоохранения больше всего страдают бедные и, в условиях отсутствия финансовой защиты против заболеваний, как говорится в докладе, они беднеют еще больше.

«К бедным относятся с меньшим уважением, чем к другим, у них меньше возможностей выбирать поставщиков услуг, и они лечатся в менее благоприятных условиях», — говорит Д-р Брундтланд. «Платя за улучшение своего здоровье, они становятся только беднее. »

Основными недостатками многих систем здравоохранения, приведенные в Докладе о состоянии здравоохранения в мире, являются следующие:

Управление медицинскими учреждениями в сфере здравоохранения

... и улучшение здоровья населения, снижением расходов на здравоохранение и социальное обеспечение, экономией затрат в других отраслях народного хозяйства, увеличением прироста национального дохода. Эффективность работы государственного медицинского учреждения ... здоровья, восстановление утраченных функций отдельных органов и систем. На уровне учреждений здравоохранения и отрасли в целом медицинская ...

Многие министерства здравоохранения больше ориентируются на государственный сектор в ущерб частного сектора, который зачастую гораздо более значителен.

Во многих странах некоторые врачи, если не все, работают одновременно как на государство, так и в частном порядке. Это сводится в конце концов к субсидированию государственным сектором неофициальной либеральной медицины.

Многие правительства закрывают глаза на существование «черного рынка» здравоохранения, где процветают коррупция, незаконные платежи, совмещение рабочих мест и другие нарушения закона. Этот черный рынок, который сам является продуктом функционирования системы здравоохранения и низкого уровня доходов работников здравоохранения, все больше подрывает основу систем.

Многие министерства здравоохранения игнорируют выполнение правил, которые сами и установили, или которые должны применяться в общественных интересах.

По словам Д-ра Х. Френка, Исполнительного директора, отвечающего за фактическую основу и информацию в поддержку политики здравоохранения ВОЗ: «Говоря о том, что работает по отношению к тому, что не работает, мы можем помочь странам руководствоваться их общим и взаимным опытом и, таким образом, повысить качество их систем здравоохранения» [79].

Д-з Филип Mасгров, главный редактор отчета, отмечает: «Исследование ВОЗ показывает, что речь идет не просто о том, сколько вы вкладываете в медицину в общей сложности, или где вы размещаете ваши центры. Важно соотношение персонала, например, если ли у вас есть желаемое количество медсестер на одного врача. »

Большинство стран, занимающие самые низкие позиции в классификации здравоохранении, находятся в Африке к югу от Сахары, где продолжительность жизни низкая. ВИЧ и СПИД являются частыми причинами заболевания. Во многих из этих стран эпидемия СПИДА сокращает продолжительность жизни здоровых детей до лет или даже меньше, если речь идет о новорожденных или которые родятся в 2000 году.

Одной из основных мер, рекомендованных странам в докладе, является охват максимальной части населения медицинским страхованием. ВОЗ считает предпочтительным, насколько это является возможным, осуществление предоплаты за медицинские услуги либо в виде налогов, либо взносов в страхование или систему социального обеспечения.

В то время как приватные расходы на медицину в настоящее время в среднем составляют лишь процентов в развитых странах благодаря всеобщему охвату системой здравоохранения (за исключением США, где они составляют 56%), в Индии семьи, как правило, платят за медицинские услуги процентов расходов из собственного кармана.

«Все страны будут иметь особое преимущество, заключающееся в максимальном страховом покрытии самых бедных слоев населения,» — сказал Д-р Фрэнк. «Страхование защищает людей от катастрофических последствий заболеваний. Во многих странах мы видим, что бедные тратят на лечение значительно большую долю своих доходов, чем богатые.» [77].

Экономическая оценка ущерба здоровью населения от загрязнения ...

... явный диспаритет в экономической оценке ущерба здоровью детского и пожилого населения по сравнению с ущербом населению трудоспособного возраста. При экономической оценке ущерба от преждевременной ... совершенствования методолого-методической базы проведения экономической оценки ущерба здоровью населения от загрязнения атмосферы определили выбор темы диссертационного исследования, его логику и ...

Во многих странах, где не существует социальной защиты, как медицинского страхования, многие семьи вынуждены платить более 100 процентов от своего дохода, чтобы получить помощь в случае необходимости прибегнуть к лечению. Другими словами, болезнь заставляет их влезать в долги. »

ВОЗ стала инициатором разработки механизма оценки эффективности систем здравоохранения, метода, который еще никогда не применялся к системам здравоохранения. Для каждой страны метод позволяет сравнить системы в наличии того, что эксперты считают максимально возможным для выполнения, с уровнем ресурсов, которыми располагает эта страна. Она также оценивает достижения системы каждой страны в сравнении с другими странами.

Система оценки ВОЗ основывается на пяти показателях: уровень общего здоровья населения; неравенство (или несоразмерность) получения населением медицинских услуг, отзывчивость системы здравоохранения (удовлетворение потребностей больных, что связано с надлежащим функционирования системы); распределение быстрого взаимодействия населения (удовлетворение потребностей людей с разным уровнем доходов в соотношении с услугами, предоставляемыми системой здравоохранения); и распределения бремени финансирования системы здравоохранения среди населения (кто оплачивает расходы).

«Мы создали новый инструмент для измерения эффективности,» — сказал Д-Р Мюррей. «В ближайшие годы, когда мы доработаем и уточним исходные данные, используемые для выполнения этих мер, у нас появится инструмент, который будет служить правительствам для улучшения системы их здравоохранения» [77].

В ежегодном докладе ВОЗ представлены также и другие результаты:

В Европе, системы здравоохранения в странах средиземноморья таких как Франция, Италия и Испания имеют более высокий рейтинг, чем в других странах континента. Норвегия, находящаяся на 11-е месте, является первой среди скандинавских стран.

Колумбия, Чили, Коста-Рика и Куба имеют наиболее высокие рейтинги среди стран Латинской Америки: на 22-м, 33-м, 36-м и 39-м месте, соответственно.

Сингапур на 6-м месте, является единственной страной в Азии, за исключением Японии, которая входит в число первых стран.

В Тихоокеанском регионе Австралия занимает 32-е, а Новая Зеландия — 41-е место.

На Ближнем Востоке и в Северной Африке многие страны оцениваются высоко: Оман занимает 8-е место в мире, Саудовская Аравия — 26-е, Объединенные Арабские Эмираты — 27-е и Марокко 29-е место [77].

В 1970 году система здравоохранения в Омане не была эффективной. Уровень детской смертности был весьма высок. За счет крупных государственных инвестиций качество системы здравоохранения была существенно улучшена. «Успех Омана говорит об огромном прогрессе, который может быть достигнут за относительно короткое время», — говорит Д-р Мюррей.

Сведения, содержащиеся в докладе ВОЗ, позволяют также классифицировать страны в зависимости от различных компонентов индекса эффективности.

Оперативность: странами, где системы здравоохранения наиболее полно отвечают ожиданиям населения, являются Соединенные Штаты Америки, Швейцария, Люксембург, Дания, Германия, Япония, Канада, Норвегия и Швеция. Все эти страны являются промышленно развитыми, и, очевидно, некоторые элементы их оперативности тесно связаны с доступностью ресурсов. Многие из этих стран были, кроме того, одними из первых, которые учли способности своей системы здравоохранения удовлетворять потребности населения.

Особенности функционирования финансовых систем в экономически развитых странах

... государственного, политического и экономического строя, исторических, географических и других факторов. Финансовые системы экономически развитых стран состоят из следующих подсистем: Бюджетная система – совокупность элементов внутренней структуры государственного бюджета. Государство может иметь: ...

Справедливость финансового вклада: При измерении ВОЗ справедливости финансового вклада в систему здравоохранения оказалось, что порядок размещения стран изменился. Измерение основывается на доле платежеспособности семьи (доход минус расходы на продукты питания), предназначенной для медицинских услуг (включая налоги, выплаты в систему социального обеспечения и приватного страхования, а также прямые платежи).

Колумбия занимает первое место в этой категории перед Люксембургом, Бельгией, Джибути, Данией, Ирландией, Германией, Норвегией, Японией и Финляндией.

Колумбия приходит в голову, потому что лицо с явно низким доходом может за свое лечение платить эквивалент одного доллара в год, в то время как человек, имеющий высокий доход, платит 7,6 долларов.

Странами, где финансирование системы здравоохранения является наиболее несправедливым, являются: Сьерра-Леоне, Либерия, Мьянма, Бразилия, Китай, Вьетнам, Непал, Россия, Перу и Камбоджа.

Бразилия, страна со средним доходом, занимает низкую позицию в этой классификации, потому что ее население должно выложить значительные суммы денег для лечения. Это означает, что многие семьи тратят большую часть своих доходов (после расходов на продовольствие) на медицинские услуги. То же объяснение справедливо и для характеристики финансирования системы здравоохранения Перу. Причина низкого рейтинга Российской Федерации, по-видимому, связана с экономическим кризисом 90-х годов. Правительство было вынуждено существенно сократить расходы на здравоохранение, что привело к увеличению прямых выплат.

В Северной Америке Канада занимает первое место как страна, которая имеет наиболее справедливый механизм финансирования системы здравоохранения — среди 17-19, в то время как Соединенные Штаты находятся среди 54-55. Куба занимает лучшее место среди стран Латинской Америки и Карибского бассейна, среди 23-25 [77].

Отчет ясно объясняет причины высокого рейтинга системы здравоохранения по отношению к элементам, используемых для измерения эффективности, как это показано ниже.

Уровень здоровья в целом: хорошая система здравоохранения способствует, прежде всего, улучшению здоровья. Для оценки общего состояния здоровья населения и, следовательно, для оценки степени достижения цели обеспечения хорошего здоровья ВОЗ избрал измерить продолжительность жизни категории нетрудоспособных лиц (DALE).

Эта мера представляет преимущество быть прямо сопоставимой с продолжительностью жизни, и ее легко сравнить между населением многих стран.

Отчет дает оценку продолжительности жизни категории нетрудоспособных лиц всех стран. Она оценена на уровне и более лет в странах, и на уровне лет в большей части государств-членов ВОЗ. С другой стороны, в странах продолжительность жизни нетрудоспособных лиц не превышает лет. Причиной этого, среди прочего, является то, что многие из этих стран серьезно пострадали от эпидемии ВИЧ/СПИД.

Вкр. Безносов. Оглавление Введение Глава Теоретические основы ...

... -технических условий трудовой деятельности, полное использование рабочего времени и опыта работников. Такая организация труда обеспечивает средний уровень производительности труда и использования техники. Другой более высокий уровень разработки – это научная организация труда. Научная организация труда (НОТ) ...

Распределение медицинских услуг среди населения: Защита или улучшение среднего состояния здоровья населения является недостаточным, если, в это же время, сохраняется или усугубляется неравенство в получении населением медицинских услуг, потому что улучшениями пользуются в основном те, кто уже в лучшем состоянии здоровья. От системы здравоохранения также зависит, чтобы попытаться уменьшить это неравенство, отдавая при этом приоритет мерам, направленным на улучшение здоровья наиболее обездоленных везде, где эти неравенства являются результатом заболеваний, для лечения которых возможно проведение вмешательств (операций).

Цель улучшения здоровья, на самом деле, является двойной: речь идет одновременно о достижении возможного оптимального уровня здоровья — качества — и сокращении к минимуму различий между лицами и группами — справедливости. Прогресс в одном из этих двух направлений, без осуществления изменений в другом и составляет улучшение.

Отзывчивость: отзывчивость включает в себя два основных аспекта: а) уважение к личности (достоинство, конфиденциальность и самостоятельность отдельных лиц и семей в отношении решений, касающихся их собственного здоровья); б) внимание к клиенту (скорость поддержки, доступ к сети социальной помощи во время ухода, качество окружающей среды и выбор поставщика услуг).

Распределение финансирования: Средства, которые существуют для того, чтобы собрать ресурсы, необходимые для финансирования системы здравоохранения, более или менее хороши в зависимости от того, насколько они способствуют или не способствуют справедливому распределению финансового бремени. Справедливое финансирование, как говорят, зависит только от его распределения. Оно не касается ни общей суммы ресурсов, ни способа использования этих средств. Цели системы здравоохранения не предусматривают определенного уровня общего объема расходов ни в его абсолютном выражении, ни по отношению к доходам.

Независимо от уровня расходов, действительно, существуют и другие возможные пути использования ресурсов, выделяемых на здравоохранение. Уровень финансов для выделения на систему здравоохранения является социальным выбором, и на это нет единого ответа. В докладе, тем не менее, дается понять, что страны, которые тратят менее долларов на человека в год, отмечают, что их население не может получить доступ к медицинским услугам, предоставляемых их эффективной системой здравоохранения.

Системы здравоохранения, которые отвечают этим критериям, выполняют определенные функции. Они создают человеческие ресурсы, инвестиции и обучение, они оказывают услуги, они финансируют все эти мероприятия. Они управляют всеми ресурсами и полномочиями, которые им доверены. Акцентируя на этих нескольких универсальных функциях систем здравоохранения, отчет содержит фактические данные, которые помогут в принятии решений для улучшения деятельности системы здравоохранения.

1.3 Прообраз организации системы здравоохранения на постсоветском пространстве в странах СНГ

На протяжении довольно длительного периода времени в странах СНГ происходит непростой процесс реформирования и модернизации общественных и экономических отношений, в том числе и в сфере национальных систем здравоохранения.

Осуществление модернизационных мероприятий проводится с благой целью — сделать медицинскую помощь доступнее и качественнее, функционирование отрасли — более оптимальным, а расходы на финансирование здравоохранения — как можно эффективнее.

С конца 80-х годов ХХ века для достижения этой цели в государствах принимаются меры по изменению систем организации, управления и финансирования здравоохранения, которые в разной степени продолжаются и поныне.

Реформируя системы здравоохранения, одни государства пошли по пути сохранения государственного сектора, другие ориентировались на развитие частной медицины и введение медицинского страхования. Такое направление реформ было обусловлено стремлением расширить источники финансирования здравоохранения, получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств.

В здравоохранении появились медицинские организации различных форм собственности, новые субъекты систем здравоохранения, новые источники, формы и каналы финансирования медицинских организаций.

Однако наряду с достигнутыми успехами все чаще отмечается, что проводимые реформы не избежали недостатков и ошибок. Стратегиям развития отрасли часто не хватало четкости, продуманности, обоснованности, что сопровождалось определенными социальными издержками, приводящими к дезадаптации работников здравоохранения. А меры по дополнительному направлению финансовых средств в систему здравоохранения не приносили желаемых результатов.

При этом приходится констатировать, что, как правило, бюджетное финансирование здравоохранения осуществляется, с точки зрения распределения валового внутреннего продукта (ВВП) и совокупных бюджетных ресурсов, по остаточному принципу и едва дотягивает до половины доли расходов ВВП, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения (5,0-6,0%).

Ещё более удручающая картина — по расходам на здравоохранение в расчете на душу населения, которые разнятся по сравнению с развитыми странами не просто на какую-то величину, а практически в десяток раз.

К сожалению, здравоохранение, как и в прежние годы, имеет низкий приоритет при распределении бюджетных ассигнований. Увеличение доли расходов на эту стратегически важную сферу деятельности из бюджета сдерживается нерешенностью других приоритетных задач, оно невозможно без роста ВВП и реальных доходов населения. А в последние годы, в условиях кризиса и эта заниженная доля имеет тенденцию к уменьшению. Приходится отмечать, что какое-то время нашей отрасли опять надо просто выживать и сохранять самое ценное — специалистов здравоохранения.

Сложилось так, что, говоря о деятельности профсоюзов в условиях реформирования системы здравоохранения, мы начинаем разговор с ее финансового обеспечения. А ответ здесь прост — любые преобразования должны быть финансово обеспечены, иначе за деятельность медицинской организации все равно должен кто-то заплатить.

В этой связи перед профсоюзами региона СНГ стоит задача — не допустить ситуации, при которой этим «кто-то» стали бы медицинские работники, на плечи которых перекладывается основной груз перемен. Для этого мы должны использовать все предоставленные нам права, имеющиеся у нас средства и различные формы и методы работы, которые постоянно приходится усовершенствовать и изменять в соответствии с происходящими преобразованиями.

В ответ на возникшие вызовы в здравоохранении нашим профсоюзам неоднократно приходилось корректировать приоритеты в деятельности своих организаций, последовательно отстаивая социально-экономические и трудовые права и интересы членов профсоюза, добиваясь повышения уровня материальной обеспеченности работников отрасли, стимулирования эффективного и качественного труда, скоординированных действий социальных партнеров на всех уровнях с целью выработки единых подходов по реализации государственной социальной политики, регулированию социальных и трудовых отношений, улучшению условий и охраны труда.

В современных условиях из ряда приоритетных направлений особенно следует выделить деятельность наших профсоюзов, направленную на повышение заработной платы и ее своевременную выплату.

Анализ изменения заработной платы до 2015 года показывал тенденцию роста. Несколько иная картина сложилась в 2015 году: практически во всех странах произошел рост уровня заработной платы в национальной валюте, но вследствие девальвации национальных валют, номинальная заработная плата в долларовом исчислении уменьшилась от 4% в Армении до более 30% в Казахстане.

Учитывая, что уровень оплаты труда в здравоохранении не обеспечивает справедливой оценки труда медицинских работников и на протяжении значительного времени продолжается тенденция отставания размера заработной платы в отрасли от размера средней заработной платы в целом по экономике наших стран, такое положение нас не может не беспокоить.

Практически во всех государствах, где действуют членские организации Конфедерации, оплата труда работников систем здравоохранения более жестко, чем в других отраслях, регламентируется государством, органами исполнительной власти на местах. Положение усугубляется и тем, что для отдельных категорий работников, заработная плата формируется на уровне минимального размера оплаты труда. Так, например, по данным статистики только в Российской Федерации в апреле прошлого года количество таких работников составило около тысяч. А более чем у тысяч работников здравоохранения и социальной защиты в том же месяце начисленная заработная плата определилась ниже установленного государством минимального размера оплаты труда. Такие факты имеются и в ряде других наших стран.

Это свидетельствует, что значительная часть медиков, стоящих на страже самого дорогого — здоровья человека — находится у черты или за чертой бедности.

По международным стандартам, справедливой считается минимальная заработная плата, которая достигает 68% от средней заработной платы по стране. В наших же странах МРОТ составляет от 6,3% в Киргизии до 30,2% в Беларуси.

Являясь активными участниками солидарной кампании, объявленной Советом ВКП, профсоюзы подчеркивают, что вопросы регулирования минимальной оплаты труда остаются для сферы здравоохранения достаточно актуальными. МРОТ является инструментом сокращения неравенства, особенно для низкооплачиваемых групп работников. А для ряда стран это важно еще и потому, что существует высокий уровень поляризации в обществе.

Такое положение обязывает членские организации Конфедерации с учетом специфических особенностей отрасли здравоохранения продолжать и активизировать работу по повышению размера минимальной заработной платы до уровня не ниже прожиточного минимума.

Но реформы, проводимые в условиях не до конца продуманной кадровой политики, приводят к росту внутриотраслевой дифференциации в оплате труда. Защищенная часть — базовый оклад — не превышает 30%, оставшиеся 70% — компенсационные и стимулирующие выплаты, которые начисляются по усмотрению администрации, не всегда объективно и справедливо.

В этой связи ряд профсоюзов настаивают на пересмотре структуры формирования заработной платы в сторону увеличения доли ее гарантированной части до 55-60%.

Кроме того, достигнутый рост уровня средней заработной платы медицинских работников обусловлен не столько увеличением реальной оплаты их труда, сколько ростом продолжительности рабочего времени, нагрузки на одного работника, связанной с дефицитом кадров и проводимыми мероприятиями по оптимизации штатной численности. В ряде стран необходимо изменение статистического инструментария по расчету среднемесячной зарплаты, исходя из определения ее величины на штатную должность, а не на физическое лицо.

В силу своих отраслевых особенностей, адаптация систем здравоохранения к работе в условиях затянувшегося процесса реформирования, сопровождается нехарактерными для других отраслей проблемами. Одной из таких стала проблема кадрового обеспечения. Но следует отметить, что сегодня кадровый кризис в здравоохранении — это проблема международного уровня, которая касается большинства стран мира. Кадры здравоохранения — это интеллектуальный потенциал отрасли, который требует длительной подготовки, постоянного профессионального развития и пристального внимания со стороны органов управления. В этой связи задача наших профсоюзов — подвигнуть органы исполнительной власти на то, чтобы главным в системе мер решения кадрового вопроса в отрасли было повышение престижа и привлекательности медицинской профессии, формирование и расширение системы материальных и моральных стимулов медицинских работников.

Проблема дефицита и дисбаланса медицинских кадров вызвана в первую очередь недостаточным притоком в отрасль молодых специалистов, что обусловлено, прежде всего, низким уровнем привлекательности работы в сфере здравоохранения. В настоящее время именно выпускники медицинских вузов являются одной из наиболее уязвимых категорий с точки зрения потери медицинских кадров. Молодых специалистов не устраивают материальные и профессиональные перспективы работы в здравоохранении. Согласно результатам исследования (в 2013 году), в России 9% выпускников вузов планируют трудовую эмиграцию, 22% — планируют в той или иной форме продолжить обучение за границей, а 11% — вообще не хотят работать в медицинских организациях.

В то же время в странах мира с высоким уровнем дохода спрос на работников здравоохранения постоянно растет. Только в странах Евросоюза в период 2010-2020 годов в секторе здравоохранения ждут 8 млн работников (5 млн — высококвалифицированных, около 3 млн — средней квалификации).

Миграция нередко происходит поэтапно: работники сначала уезжают из бедных районов в более богатые в пределах страны, а затем — в страны с более высоким уровнем дохода. Кроме этого, во многих наших государствах наблюдается также движение трудовых ресурсов из государственного сектора здравоохранения в частный, по причине значительной разницы в зарплате.

Недостаточный приток молодых специалистов в отрасль ведет к сокращению численности членов профсоюзных организаций вследствие естественного уменьшения количества работающих членов профсоюзов, не компенсируемого притоком новых, в первую очередь, молодых членов, старения профсоюзных кадров и профсоюзного актива.

Взаимная необходимость молодежи и профсоюзов друг в друге породила потребность в адекватной молодежной политике, способной решить или смягчить имеющиеся проблемы молодежи и направить в созидательное русло ее творческий потенциал, сохранить и увеличить численность профорганизаций, внести новые свежие силы и идеи в свою деятельность, укрепить интеллектуальный и профессиональный потенциал.

Вопросы реализации молодежной политики в сфере защиты социально-трудовых прав и интересов работающей и учащейся молодежи определя-ются профсоюзами как одно из приоритетных направлений деятельности. Профсоюзы выступают социально-правовой опорой молодежи.

Практика работы показывает, что основой любой организации профсоюзов является ее мотивационная база. Максимальная численность профсоюзных рядов позволяет обеспечить значимость организации, расширить ее влияние, укрепить финансовое положение и расширить финансовые возможности для решения приоритетных уставных задач профсоюзов, особенно это становится актуальным в условиях происходящих перемен.

Сложившаяся ситуация с кадровым обеспечением породила еще одну проблему — необоснованный рост нагрузки и интенсивности труда работающих специалистов. Из-за кадрового дефицита растет уровень внешнего и внутреннего совместительства. Кроме того, нормы нагрузки медицинских работников в ряде наших государств имеют 25-30-летний срок давности их утверждения, не соответствуют изменившейся структуре и уровню заболеваемости населения, новым технологиям диагностики и лечения, новым организационным формам оказания и механизма оплаты медицинской помощи. Эти нормы зачастую носят рекомендательный характер, а в учреждениях здравоохранения этот вопрос, как правило, регулируется самостоятельно, и чаще всего в сторону повышения интенсификации труда работников.

Для профсоюзов это очень важный вопрос, свидетельствующий о том, что назрела реальная необходимость не только инициировать принятие решений по пересмотру норм нагрузки, но и принимать участие в их подготовке, рассмотрении и порядке введения.

В условиях реформирования систем здравоохранения одним из приоритетных направлений деятельности профсоюзов является правозащитная работа. К сожалению, приходится констатировать, что во всех наших государствах утрачено право профсоюзов на законодательную инициативу в соответствующих органах государственной власти, что значительно затрудняет деятельность и участие в разработке законодательных актов по труду и социально-экономическим вопросам.

Однако происходящие процессы реформирования систем здравоохранения побуждают профсоюзы осуществлять ряд комплексных мер, способных поднять правозащитную работу на более высокий уровень, используя при этом новые формы и методы, направленные на совершенствование работы правовых служб профсоюзов, повышение их профессионализма, укрепление структуры.

Защита социально-трудовых прав и интересов работников профсоюзами осуществляется в различных формах. В их числе: участие в нормотворческом процессе по установлению наиболее благоприятных для работников условий труда, подготовка предложений в законопроекты, анализ возможных последствий при применении принятых законов, осуществление общественного контроля за соблюдением трудового законодательства и восстановление нарушенных законных прав работников, методическое обеспечение и обучение профсоюзного актива основам правовых знаний.

Следует отметить также, что доныне остается актуальной проблема профессиональной заболеваемости медиков. Из-за высокой опасности заражения на рабочем месте они отнесены к группе риска. Сегодня в сфере здравоохранения государств Содружества во вредных и неблагоприятных условиях труда работают около 1,5 млн медиков.

Проведенные реформы, перевод учреждений здравоохранения на рыночные условия или с элементами таковых, привели к формированию новых социально-трудовых отношений, востребованности новых принципов и методов их регулирования. Профсоюзы приобрели новое положение и роль. Сегодня — это социальный институт рыночной экономики, включенный в процесс регулирования социально-трудовых отношений.

Независимо от степени проведенного реформирования систем здравоохранения профсоюзы были и остаются самым последовательным, самым заинтересованным субъектом системы социального партнерства.

Основываясь на общих принципах и международных правовых нормах, используя мировой опыт, в каждом из наших государств система социального партнерства, безусловно, имеет свои национальные особенности. Вместе с тем многое в вопросах социальной защиты медицинских работников сложилось как общее.

Эффективно функционирующий механизм социального партнерства позволяет людям направлять ход событий на взаимную пользу, совершенствовать свою организацию на благо общественным интересам.

Ряд отраслевых профсоюзов здравоохранения посредством социального партнерства добиваются улучшения отдельных качественных характеристик труда медиков. Несомненно, следует признать успехом включение в соглашения и коллективные договоры, дополнительных, по сравнению с действующим законодательством, мер социальной защищенности (поддержки) медицинских работников. В основном это меры, направленные на закрепление норм по сохранению права на ранее действовавшие, среди которых: дополнительные оплачиваемые отпуска и социальные выплаты, дополнительные льготы при заключении срочных контрактов для работников, избираемых по конкурсу, и предпенсионного возраста, для работников, получивших на производстве трудовое увечье или профессиональное заболевание, дополнительные гарантии для молодежи, для женщин и лиц, занятых исполнением семейных обязанностей, а также меры, направленные на расширение прав профсоюзных комитетов в вопросах увольнения работников и другие.

Тем не менее, в условиях усугубляющейся экономической нестабильности возникает необходимость пересмотра подходов к социальному партнерству. Профсоюзы уже не могут — да и не должны — как в благоприятные годы экономического состояния стран региона, соглашаться с предложениями органов исполнительной власти и работодателями по приостановке роста заработной платы, проведению сокращений работников в условиях острого дефицита кадров в здравоохранении, продолжающегося увеличения нагрузки и интенсификации труда.

Недопустимо идти на уступки в ситуации, когда члены профсоюза лишаются работы, при нищенской зарплате вынуждены соглашаться с выполнением функций отсутствующих работников, ос-таваться без адекватной поддержки и социальной защиты государства.

Полагается обязательным поставить на должный уровень мониторинг ситуации в первичных организациях. Отраслевые профсоюзы должны оперативно реагировать на ситуацию в коллективах и своевременно оказывать всяческую помощь первичным организациям в решении правовых, экономических и организационных вопросов.

Одним из важных направлений в нашей деятельности должно стать наличие разветвленной — как по вертикали, так и по горизонтали — информационной системы профсоюзов. Она нам необходима не только для распространения информации, но и для пропаганды, агитации, для организации и координации профсоюзных действий.

Не будет эффекта от работы, если о действиях профсоюза не будут знать в первичных организациях, если мы не сможем донести намерения, решения, результаты до рядовых членов профсоюза и своих коллег, если действия не будут поняты и поддержаны. Однако для того, чтобы такой информацией интересовались, использовали ее в своей работе, проявляли участие и активность в деятельности профсоюзных организаций, людей нужно к этому побуждать и мотивировать.

И еще один, не менее важный вопрос — это качественное профсоюзное образование по всей вертикали, для каждой первичной организации, в том числе в вопросах права, экономики, финансов, без достойного уровня которых невозможно добиться эффективности переговорных процессов при заключении коллективных договоров и соглашений.

К сожалению, практически все регионы находятся в сложной экономической ситуации, что непосредственным образом осложняет социально-экономическое положение в отрасли и значительно снижает социальную защищенность работников здравоохранения.

Противостоять этому может только внутренняя сплоченность, единство в оценке ситуации, общность в действиях профсоюзов, объединенных не только по отраслевому принципу, но и общими задачами, интересами, проблемами.

В той или иной мере, за малым отличием, в странах региона у нас одни и те же социально-экономические трудности, общие проблемы и вызовы, и действия профсоюзов во многом схожи. Как и имеющиеся новые наработки по решению тех или иных вопросов.

Практика профсоюзного движения показывает, что, когда есть трудности — надо консолидироваться и решать проблемы сообща. Для этого важно обмениваться опытом, перенимать удачные наработки других, принимать совместные решения. Полагаем необходимым и целесообразным единство действий наших профсоюзов, взаимоподдержку и взаимовыручку, солидарность в борьбе по защите прав и интересов работников здравоохранения.

Выводы к разделу:

Доклады ВОЗ организуются в соответствии с тематическими областями, изученными в глобальном обследовании ВОЗ по ЭЗ 2015 г., и сосредоточен на вопросах ЭЗ в Европейском регионе. Каждая глава включает описание тематической области на основе определений, данных в обследовании, и начинается с ключевых положений, вытекающих из его результатов. Эти положения затем детально разбираются в тексте главы. Для иллюстрирования каждой тематической области используются примеры из практики государств-членов Региона. Эти примеры были отобраны авторами доклада, а также взяты из ответов государств-членов на вопросы обследования. Критерии для включения примеров — соответствие содержанию главы, возможности для извлечения полезного опыта и обеспечение равномерной географической представленности в пределах Региона. Каждая тематическая глава доклада завершается перечнем рекомендаций. Эти рекомендации сформулированы специалистами Секретариата ВОЗ на основе полученных в результате обследования данных, а также анализа передового опыта и деятельности государств-членов.

ВОЗ стала инициатором разработки механизма оценки эффективности систем здравоохранения, метода, который еще никогда не применялся к системам здравоохранения. Для каждой страны метод позволяет сравнить системы в наличии того, что эксперты считают максимально возможным для выполнения, с уровнем ресурсов, которыми располагает эта страна. Она также оценивает достижения системы каждой страны в сравнении с другими странами.

Система оценки ВОЗ основывается на пяти показателях: уровень общего здоровья населения; неравенство (или несоразмерность) получения населением медицинских услуг, отзывчивость системы здравоохранения (удовлетворение потребностей больных, что связано с надлежащим функционирования системы); распределение быстрого взаимодействия населения (удовлетворение потребностей людей с разным уровнем доходов в соотношении с услугами, предоставляемыми системой здравоохранения); и распределения бремени финансирования системы здравоохранения среди населения (кто оплачивает расходы).

Раздел 2. Сравнительно-правовой анализ концепций реформирования здравоохранения в центрально-восточной Европе и СНГ, 2.1 Механизмы государственного управления реформированием сферы охраны здоровья

Здоровье населения является важнейшим компонентом системы любого цивилизованного государства, влияющим на все стороны его общественной, социальной, экономической жизни. Улучшение здоровья, повышение уровня и качества жизни населения, укрепление здравоохранения являются важнейшими приоритетами внутренней и внешней политики многих стран, поскольку здоровье населения является не только самоцелью, но и одним из необходимых условий экономического роста страны. В этой связи важнейшей задачей государства является проведение политики по охране здоровья граждан с целью улучшения последнего, что и составляет собой государственное регулирование здравоохранения.

Прежде чем рассмотреть сущность этой деятельности государства необходимо дать определение объекта этой деятельности — здоровья.

Существует множество дефиниций понятия «здоровье». На наш взгляд, одной из наиболее полных является формулировка Всемирной организации здравоохранения, согласно которой «здоровье — это состояние полного физического, социального и душевного благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» [71].

По мнению академика Ю.П. Лисицына,». здоровье человека не может сводиться лишь к констатации отсутствия болезней, недомогания, дискомфорта, оно — состояние, которое позволяет человеку вести нестесненную в своей свободе жизнь, полноценно выполнять свойственные человеку функции, прежде всего трудовые, вести здоровый образ жизни, т.е. испытывать душевное, физическое и социальное благополучие» [37, с.32].

Индивидуальное здоровье, т.е. здоровье отдельного человека, оценивается по его физическому развитию и состоянию, наличию или отсутствию заболеваний, трудоспособности, а так же персональному самочувствию, личным ощущениям бытия, радости жизни и др.

Для характеристики здоровья населения наряду с индивидуальными оценками, рассматриваются также медико-статистические и демографические показатели и критерии.

Общественное здоровье представляет собой качество общества, состояние, обеспечивающее условия для продуктивного, активного образа жизни, не стесненного заболеваниями. Понятие «общественное здоровье» как функция общества, одной из сторон его качества имеет прямое отношение к стратегии и социальной политике государства в области охраны и улучшения здоровья населения.

Деятельность по охране и укреплению общественного здоровья осуществляется в рамках системы здравоохранения. Зачастую понятие «здравоохранение» отождествляется с понятием «медицина», однако, несмотря на общую сферу, в которой эти понятия находят применение, все же между ними есть существенные различия.

В современной науке, как отечественной, так и зарубежной, соотношение данных понятий является общепринятым и не вызывает дискуссий.

Словари фиксируют следующее понимание терминов «медицина» и «здравоохранение»:

медицина — система научных знаний и практических мер, объединяемых целью распознавания, лечения и предупреждения болезней, сохранения и укрепления здоровья и трудоспособности людей, продления жизни
[63].

Таким образом, обобщив данные определения, можно сделать вывод, что медицина — это, прежде всего наука, имеющая целью лечение и предупреждение болезней, а здравоохранение — это комплекс мер для сохранения и укрепления здоровья.

Здравоохранение как деятельность по охране здоровья включает в себя не только медицинскую деятельность, но и деятельность в сфере физической культуры и спорта, и деятельность экологических организаций, ведущих борьбу против загрязнения окружающей среды, и многочисленную иную деятельность, которая не рассматривается как медицинская.

В нашей стране ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения возлагает на себя государство. Конституцией РФ как основным законом нашей страны гарантируется охрана здоровья каждого гражданина РФ.

Необходимость государственного регулирования здравоохранения обусловлено, во-первых высокой социальной значимостью данной сферы для общественного и государственного развития, во-вторых, сфера здравоохранения слабо регулируется рыночными механизмами в отличие, например, от экономических сфер.

Основные принципы государственного регулирования системы здравоохранения были сформулированы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

К ним относится:

Провозглашение ответственности государства, общества за охрану здоровья граждан.

В Российской Федерации определение здравоохранения как деятельности по охране здоровья закреплено в центральном нормативно-правовом акте в данной области — Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан РФ» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. Статья 2 указанного нормативного акта содержит такое определение охраны здоровья граждан — «система мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления психического и физического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи».

Система здравоохранения — это единое целое составляющих элементов в их взаимосвязи и взаимообусловленности. Отсюда можно сделать вывод, что каждая страна обладает своей собственной системой здравоохранения. Общая схема здравоохранения, отражающая принципы, заложенные в ней, составляет так называемую модель здравоохранения.

На текущий момент, все существующие в мире системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Общепризнанных названий у этих моделей нет, но характеристика их основных параметров, которое дается специалистами, в целом и общем одинаково.

Таким образом, выделяются следующие модели здравоохранения [55]:

) система здравоохранения, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования,

) система здравоохранения с бюджетной системой финансирования,

3) система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Рассмотрим указанные модели подробнее.

Первая модель здравоохранения характеризуется тем, что медицинская помощь предоставляется преимущественно за счет самого потребителя медицинских услуг, то есть на платной основе, при этом отсутствует единая система государственного медицинского страхования. В рамках данной модели здравоохранения рынок медицинских услуг является основным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах. Та часть потребностей населения в медицинских услугах, которую не способен удовлетворить рынок (пенсионеры, безработные, малообеспеченные слои населения), входит в полномочия государства и финансируется путем реализации общественных программ медицинской помощи.

Наиболее наглядно описанная модель здравоохранения представлена в США, где основой организации системы здравоохранения является частный рынок медицинских услуг, дополненный государственными программами медицинского обслуживания пенсионеров «Medicare» и бедных «Medicade».

Вторая модель здравоохранения, построенная на бюджетном финансировании последнего, характеризуется подавляющей ролью государства в ее функционировании. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из государственного бюджета за счет поступление от налогов. В рамках данной модели население страны получает медицинскую помощь бесплатно.

Таким образом, в рамках данной модели здравоохранения государство является главным поставщиком и покупателем медицинской помощи, способствуя удовлетворению большей части общественных потребностей в услугах здравоохранения. Такая модель реализуется во многих странах, в частности в Великобритании, Ирландии, Дании, Италии и ряде других.

Еще одну модель здравоохранения определяют как социально-страховую или систему регулирования страхования здоровья. Эта модель основана на принципах смешанной экономики и сочетает в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступных медицинской помощи для всех слое населения.

Государство в рамках данной модели здравоохранении является гарантом удовлетворения общественно необходимых потребностей подавляющего процента граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных основ оплаты медицинских услуг. В данной модели используется многоканальное финансирование здравоохранения (из отчислений от зарплаты, прибыли страховых организаций, а также государственного бюджета).

Данная модель наиболее ярко представляется здравоохранением Германии, Нидерландов, Франции, Швейцарии, Австрии, Японии и Канады.

Рассмотренные модели здравоохранения систематизированы нами в таблицу (таблица 1).

Поскольку в социально-страховую модель включены признаки и первой — рыночной, и второй — государственной модели здравоохранения, данная модель может быть ближе к той или другой модели, в зависимости от того, какие параметры преобладают. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения Канады и стран Скандинавии ближе больше к государственной модели, а система здравоохранения Франции близка к рыночной [55].

Модель здравоохранения Российской Федерации, по мнению исследователей, также относится к данной модели, и в ней преобладает государственный сектор.

Таблица 1 — Модели здравоохранения

Система регулирования здравоохранения нашей страны разделена по уровням государственного управления (федеральный, региональный, местный).

Однако следует отметить, что в большей степени меры государственного регулирования сосредоточены на федеральном уровне. Некоторые из них применяется только к учреждениям соответствующей подчиненности, остальные — для всех государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

На федеральном уровне осуществляются меры по разработке отдельных мероприятий, на региональном допускается одновременное выполнение функций по разработке и реализации мероприятий, а на муниципальном уровне осуществляется только их непосредственная реализация.

Все меры государственного регулирования в зависимости от метода воздействия можно разделить на три вида: административные, экономические, социально-психологические. Их характеристика представлена на рис. 1.

Рисунок 1. — Методы государственного регулирования здравоохранения

Выбор методов государственного регулирования здравоохранения и определение их масштабов непосредственно зависят от организационно-правовой формы деятельности субъектов рыночных отношений в системе здравоохранения.

Так, применительно к государственным учреждениям здравоохранения существует возможность применять более жесткие меры регулирования, которые продиктованы интересами государства. Для них применяются административно-правовые, экономические и социально-психологические методы. А для коммерческих организаций эти меры могут быть применены не в полном объеме в целом быть более мягкими.

Важнейшим методом государственного регулирования здравоохранения в нашей стране является ежегодное формирование базовой программой государственных гарантий, утверждаемой Правительством РФ, которая предусматривает утверждение:

—
правил оказания медицинской помощи;

—
нормативов объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо;

—
нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

—
нормативов финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования на одно застрахованное лицо.

В свою очередь, на основе программы государственных гарантий на региональном уровне разрабатываются территориальные программы государственных гарантий, которые определяют способы возмещения затрат медицинской помощи, структуру тарифов и условий оказания медицинской помощи (предельный срок, условия госпитализации, время записи, ожидания врача и др.)

Одним из перспективных методов государственного регулирования системы здравоохранения нашей страны является программирование, которое предусматривает разработку федеральных программ развития здравоохранения, предусматривающих совершенствование оказания определенных видов медицинской помощи и реализацию определенных функций ориентированных на достижение целевых показателей.

Например, в конце 90-х гг. прошлого века, в начале 2000-х годов в нашей стране действовали целевые программы, направленные на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими, сосудистыми заболеваниями и др.

С 2006 г. в нашей стране была начата реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», по своей форме являвшегося также государственной программой. С 2011 г. по всей стране стартовали Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ.

На современном этапе в 2014 г. утверждена государственная (федеральная) программа «Развитие здравоохранения», которая состоит из подпрограмм, включающих формирование здорового образа жизни и профилактику заболеваний, развитие первичной медико-санитарной помощи, совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, развитие медицинской реабилитации, охрану здоровья матери и ребенка и прочее.

Целью программы является повышение доступности медицинской помощи и эффективности медицинских услуг, качество, объемы и виды которых должны соответствовать потребностям населения, уровню заболеваемости и передовым достижениям медицинской науки. На ее основе в каждом субъекте приняты региональные программы развития здравоохранения.

Разработка федеральных программ в здравоохранении по существу является установлением векторов развития отрасли, поддерживаемыми и обеспечиваемые государственными ресурсами. Таким образом, в нашей стране государство является гарантом развития здравоохранения в заданных направлениях.

В последние годы стало активно использоваться понятие «государственно-частное партнерство» (далее сокращенно ГЧП), пришедшее из зарубежной практики управления. Можно утверждать, что на современном этапе развития нашей страны ГЧП стало самостоятельным институтом в системе государственного управления, имеющим правовую, научную и практическую основу. При этом следует заметить, что, несмотря на активное использование данного понятия в современной научной литературе, ГЧП как одна из форм взаимодействия власти и бизнеса в нашей стране имеет сравнительно небольшую историю.

В современных экономических условиях, определяющихся влиянием множества внешних факторов, среди которых напряженная геополитическая обстановка в мире, санкционное давление на экономику нашей страны и проявившиеся вследствие этого негативные процессы замедления темпов экономического развития, развитие института ГЧП представляется одним из наиболее эффективных методов структурной перестройки экономики нашей страны, заключающейся в переходе от экономики, основанной на эксплуатации сырьевых отраслей, к экономике знаний и развитию высоких технологий [55].

Прежде чем рассмотреть сущность понятия ГЧП, рассмотрим историю его возникновения.

Термин «государственно-частное партнерство» в нашей стране возник путем дословного перевода англоязычного термина public-private partnership, или сокращенно PPP. Этот термин возник на Западе в конце 80-х гг. прошлого столетия для обозначения особых отношений государства и бизнеса [23].

Однако интерес к такому рода отношениям государства и предпринимательства существует достаточно давно, например, общеизвестен тот факт, что в в. в Франции с использованием форм ГЧП происходило строительство каналов в городах. Также ГЧП в форме концессий применялось многими странами при реализации масштабных проектов строительства железных дорог на рубеже 19-20 вв [24].

Примечательно, что и в нашей стране также имеется исторический опыт применения ГЧП. В Российской империи во второй половине в. именно на основе ГЧП также были построены железные дороги, металлургические предприятия, реализовывались проекты в сфере городского хозяйства (в частности, в водо — и энергоснабжении).

Таким образом, те или иные формы сотрудничества между частным сектором и государством существовали всегда.

В том виде, в котором ГЧП используется сейчас в развитых странах, данный институт сложился в 80-90-е годы прошлого столетия. Основные сегменты производственной и социальной инфраструктуры, находились, как правило, в государственной или муниципальной собственности.

На сегодняшний день в мировой практике ГЧП нет единого термина, обозначающего партнерство бизнеса и власти.

Так, например, Всемирный банк, Международный валютный фонд (МВФ), Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и большинство стран Европы используют аббревиатуру PPP (Public-Private Partnership).

Именно перевод с английского данного понятия и сформировал в отечественной практике термин «государственно-частное партнерство».

Однако в мировой практике слово «public», что переводится как государство, трактуется несколько шире, чем простая совокупность учреждений, выполняющих властные функции. Оно выступает в качестве обобщающего субъекта общественной власти, включающей все уровни управления — национальный (федеральный), региональный и муниципальный. Таким образом, под «public» понимается совокупность общественных институтов, которые реализуют свои властные полномочия и играют важную роль в развитии общественных процессов [26].

Общее определение ГЧП дает Всемирный банк — форма соглашения между публичной и частной сторонами по поводу производства и оказания инфраструктурных услуг, заключаемая как средство повышения эффективности бюджетного финансирования и с целью привлечения дополнительных инвестиций [42].

В странах Европейского Союза под ГЧП понимаются в общем виде формы кооперации между общественными властями и бизнесом, которые служат цели финансирования, модернизации, строительства, управления и оказания услуг, а также эксплуатации инфраструктуры [23].

Здесь следует отметить, что при таком общем подходе в разных странах ЕС существуют собственные дефиниции ГЧП, например, в Великобритании применяется термин «частная финансовая инициатива», а во Франции — «концессия» и «сообщества смешанной экономики».

В российской научной литературе последних лет также приводится значительное количество трактовок понятия ГЧП. Обобщив их, можно отметить, что ГЧП понимается, как правило, в двух плоскостях.

Отечественные исследователи, разрабатывая определение понятия государственно-частного партнерства, выделяют ряд родовых признаков, присутствие которых обязательно в каждом реализуемом проекте и позволяет дифференцировать этот механизм от других форм взаимодействия государства и бизнеса [22].

Прежде всего, предмет ГЧП. В качестве предмета ГЧП может выступать государственная и муниципальная собственность, а также услуги, оказываемые государством, муниципальными органами власти и бюджетными организациями.

Следующий признак — обязательное наличие договорных отношений. Партнерство оформляется специальным договором (соглашением, контрактом) между государством и участниками со стороны частного сектора.

Кроме того, необходимо акцентировать внимание на еще одном обязательном условии (или признаке) ГЧП — соинвестирование государством и частными компаниями и разделение рисков между всеми участниками проекта. Также проект может финансироваться исключительно частным партнером.

Несмотря на не самые благоприятные условия для развития ГЧП в нашей стране есть достаточно много примеров его успешной реализации.

Так, к началу 2016 г. в нашей стране на разных стадиях своего жизненного цикла реализуется порядка 1285 ГЧП проектов (рис.2) [72].

Рисунок 2 — Реализация ГЧП проектов в РФ

Как видно из данных рисунка, основными сферами реализации ГЧП проектов в нашей стране являются транспортная, коммунальная, энергетическая и социальная сферы.

Основными формами реализации ГЧП проектов в нашей стране являются концессии (рис.3) [72].

Рисунок 3 — Распределение проектов ГЧП по формам

Как видно из данных рисунка, более половины ГЧП-проектов в России реализуются на основе концессионных соглашений, 18% проектов осуществляются в форме, определенной региональным законодательством и остальная часть — это проекты, реализуемые в формах, близких к ГЧП. К таким формам относят, как правило, аренду государственной или муниципальной собственности с инвестиционными обязательствами, контракты жизненного цикла в рамках законодательства о закупках.

ГЧП оказывает существенное влияние на экономическое развитие. Экономическое содержание ГЧП исследователи рассматривают со следующих сторон:

—
ГЧП как часть системы мер государственного регулирования в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры и социальную сферу;

—
ГЧП как часть системы мер государственного регулирования в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры в социальную сферу;

—
ГЧП как инструмент привлечения частной инициативы и инвестиций при сохранении государственного контроля над активами (недра, объекты инфраструктуры, предприятия, имеющие высокое социальное или оборонное значение.

Частный сектор в рамках ГЧП обеспечивает предпринимательскую инициативу, управление коммерческими рисками, экономию затрат и сжатые сроки реализации проекта. Публичный сектор (государство или муниципальные власти) обеспечивает согласование публичных интересов, дает долгосрочные гарантии установления справедливых тарифов в случае, если тарифы регулируемые, обеспечивает управление рисками, связанными с социально-экономическим развитием, а также устанавливает стандарты качества усгул и осуществляет контроль.

На современном этапе ГЧП все больше рассматривается как один из способов перехода к рыночным формам государственного участия в развитии социально значимых проектов, поддержке инвестиционной деятельности.

Посредством применения ГЧП возможно преодоление таких «узких мест» публичного управления, как недостаточное качество управления государственной собственностью, недостаток инвестиционных ресурсов, отсутствие инновационных технологий, низкие экономическая эффективность и налоговая дисциплина.

Интерес частного бизнеса в участии в проектах ГЧП связан прежде всего с возможностью получения в долговременное владение государственные активы, при этом чаще всего на льготных условиях. Также частная компания в рамках долгосрочного контракта с государством получает гарантированный рынок сбыта своей продукции. Кроме того, осуществляя инвестиции, частная компания имеет высокие гарантии их возврата, так как государство, будучи ее партнером, разделяет риски по обеспечению минимального уровня рентабельности.

В некоторых случаях, к примеру, в сфере ЖКХ, государство даже идет на то, чтобы оплачивать из бюджета расходы частного оператора при условии повышения им качества коммунального обслуживания. И, наконец, частные компании, обладая хозяйственной свободой, могут повышать доходность своего бизнеса за счет опыта, знаний, ноу-хау, инвестиций, имея при этом минимальный уровень риска, связанного с предпринимательской деятельностью.

На первый взгляд, может показаться, что ГЧП, в основе которого лежит не конкуренция, а кооперация и разделение рисков между государством и бизнесом, противоречит базовым ценностям рыночной экономики и свободной конкуренции, что ГЧП размывает границы между государственным и частным секторами, поскольку для его успешного осуществления государственные структуры вынуждены разделять логику бизнеса, а последний, в свою очередь, освоить государственную логику и открыть свои внутренние процессы общественному контролю.

Однако это не соответствует действительности. В настоящее время представление о том, что ГЧП — это отказ неэффективного государства в сферах, где его может заменить эффективный частный бизнес, разделяется все меньшим и меньшим числом исследователей и практиков. В последнее время значительно изменились сами участники ГЧП (бизнес и государство), а также произошла трансформация секторов, где традиционно действовало государство [77].

В частном секторе возникли и стали быстро развиваться практики социальной корпоративной ответственности, в государственном управлении все активнее используются инструменты предпринимательского подхода к организации управления — проектное управление. Поэтому представление о неэффективном государстве, которое должно передать эффективному частному бизнесу производство общественных благ, постепенно уходит в прошлое.

2.2 Особенности реформирования систем здравоохранения в государствах ЕС и СНГ

Интерес к государственно-частному партнерству, наблюдаемый в большинстве стран мира, во многом обусловлен трансформацией взглядов на рыночные механизмы, методы государственного регулирования и необходимостью осуществления долгосрочных инвестиционных проектов в различных общественно-экономических сферах, требующих больших затрат бюджетных средств.

Использование механизма ГЧП позволдяет объединить ресурсы (в т.ч. что немаловажно, финансовые) частного и государственного сектора, сохранить собственность государства на значимые инфраструктурные объекты, внедрить наиболее перспективные технологии, используемые бизнес-структурами, в практическую деятельность создаваемых или модернизируемых в рамках ГЧП учреждений.

Фактически использование ГЧП можно рассматривать как полуприватизацию или частичную приватизацию государственных функций, позволяющую существенно повысить качество и увеличить ассортимент предоставляемых государством услуг

На современном этапе ГЧП с различным успехом развивается во многих странах мира. Наибольшего распространения этот институт взаимодействия государства и бизнеса достиг в странах с развитой рыночной экономикой и с устоявшимися традициями данного взаимодействия.

Опыт зарубежных стран показывает, что наибольший интерес к применению института ГЧП наблюдается в тех сферах, за которые государство традиционно несет ответственность — объекты общего пользования (транспортная, коммунальная, социальная инфраструктура, объекты культуры и др.), так называемые «публичные» службы (publicservices) — ремонт, реконструкция, содержание объектов общего пользования, жилищно-коммунальное-хозяйство, образование, здравоохранение и др [44].

В разных странах мира институт ГЧП развивался по-разному и был обусловлен разными причинами. Так, в странах Европы широкомасштабному распространению механизмов ГЧП способствовали, с одной стороны, ускорение экономического роста, с другой — образование Европейского союза (ЕС) и, как следствие, усиление интеграционных процессов среди стран Европы. И то, и другое потребовало ускоренного развития инфраструктуры — как создания новых, так и модернизации старых инфраструктурных сетей, что потребовало значительных бюджетных затрат.

Практика зарубежных проектов ГЧП, показывает, что в различных странах существуют свои отраслевые приоритеты. В частности, в США таким приоритетом является транспортная инфраструктура, в Великобритании — социальная сфера, прежде всего, здравоохранение, в Германии — образование, в Австралии и Ирландии — дорожное строительство, в Нидерландах, Франции — строительство и эксплуатация общественных объектов и муниципального жилья, в Канаде — здравоохранение и т.д.

О перспективности использования ГЧП в сфере здравоохранения свидетельствует тот факт, что в развитых странах порядка 2/3 проектов в этой сфере реализуются на условиях государственно-частного партнерства [44].

Характерной особенностью систем здравоохранения развитых стран является исторически сложившаяся гармоничная и взаимосвязанная система двух правовых форм медицинских учреждений (частная и государственная).

С теми ими иными незначительными колебаниями соотношений в зависимости от социально-политической обстановки в стране эти формы взаимно дополняют друг друга, обеспечивая тем самым совершенствование системы управления, финансирования всей системы здравоохранения, повышается ее эффективность.

Так, например, в Германии, доля частных лечебно-профилактических учреждений в оказании медицинской помощи за последние лет увеличилась более чем в 5 раз, с 4 до %. На современном этапе это происходит на фоне снижения бюджетных ассигнований в этой сфере и позволяет поддерживать качество медицинской помощи, традиционно высокое в государстве [50].

В Германии распространена практика передачи государственных лечебно-профилактических учреждений частным инвесторам за символическую сумму под многолетние обязательства обслуживания в рамках государственной системы медицинского страхования. В этих условиях частные инвесторы, заключившие такие соглашения, сами осуществляют все мероприятия, направленные на повышение эффективности эксплуатации клиник. При этом условия работы персонала в них, условия пребывания и лечения пациентов, а также вся нормативная база медицинской и финансовой деятельности практически идентичны тем, которые сложились в государственных учреждениях здравоохранения, и пациент, как правило, даже не задумывается над тем, какова форма собственности медицинской организации, в которую он обратился за медицинской помощью.

Такая организация системы здравоохранения позволяет государству сократить ощутимую часть расходов на медицинскую отрасль, делегировав их частному сектору. Такие формы отношение между государством и бизнесом юридически оформляются в рамках ГЧП.

Также проекты ГЧП в Германии в сфере здравоохранения осуществляются в рамках строительства новых объектов. Начиная с 2000-х годов, в стране было реализовано таких проектов на сумму 770 млн. евро. Основным аргументом в пользу использования механизма ГЧП является значительная экономия средств. Благодаря применению инновационных решений, оптимизации строительных работ и деятельности по обслуживанию объектов частному агенту удается снизить издержки на 10-15% на стадии строительства и сократить продолжительность последнего.

Наиболее развитой страной в сфере реализации проектов ГЧП в здравоохранении по праву считается Великобритания. По оценкам экспертов, именно в Великобритании наиболее институциональная среда ГЧП.

Характерными особенностями системы здравоохранения Великобритании является высокая доля государственных медицинских учреждений (95 % от общего количества), совокупные расходы на здравоохранение составляют порядка 7,5-8 % от ВВП, финансирование преимущественно государственное, но с использованием рыночных механизмов.

Так, по данным на начало 2014 г. г. в Великобритании в рамках «Частной финансовой инициативы» (PFI) было реализовано 712 проектов ГЧП совокупной стоимостью 54,3 млрд. ф. ст., в процессе реализации находилось еще проектов стоимостью 6,3 млрд. ф. ст. Из общего числа проектов ГЧП большая часть пришлась на социальную сферу — здравоохранение и образование. Так, с начала работы механизма PFI (90-е гг. прошлого века) по 2014 г. в реализацию проектов ГЧП в сфере здравоохранения в Великобритании было инвестировано млрд. ф. ст. и построено более 200 объектов здравоохранения [62].

Так, среди наиболее масштабных проектов ГЧП в сфере здравоохранения в Великобритании можно выделить следующие:

—
онкологический центр «Кристи Клиник» в г. Манчестер, охватывающий все области лечения рака, включая хирургию, химиотерапию, онко-гематологии (в том числе трансплантации) и лучевой терапии;

—
«Центр Гамма-нож» в больнице Святого Варфоломея в г. Лондон;

—
онкологическое отделение с полным спектром услуг «Харли-стрит эт Куинз» при Университетской Больнице Королевы в г. Ромфорд и др.

На современном этапе форма ГЧП, реализуемая в Великобритании предполагает участие частного бизнеса не только в плане строительства новых объектов здравоохранения, но и осуществление обслуживания пациентов, т.е. оказание медицинских услуг.

В общем виде схему реализации проектов ГЧП в Великобритании в эволюционном плане можно изобразить следующим образом (рис.4).

Рисунок 4 — Эволюция схем ГЧП в Великобритании

Таким образом, ГЧП в Великобритании за годы применения в сфере здравоохранения претерпело значительную трансформацию: если изначально проекты в его рамках осуществлялись только в рамках строительства и последующей эксплуатации объектов здравоохранения, оказания ряда сопутствующих услуг в повседневной деятельности данных учреждений, то на современном этапе частный сектор активно вовлекается в оказание медицинских услуг, что открывает широкие возможности и ресурсы для национальной системы здравоохранения данной страны.

Широкое распространение проекты ГЧП в сфере здравоохранения получили также в Канаде. Система здравоохранения Канады во многом имеет децентрализованный характер, поскольку государственные полномочия в области здравоохранения делегированы регионам (провинциям), и финансирование осуществляется совместно региональными и федеральными властями. Совокупные расходы государства на систему здравоохранения составляют порядка 9 % годового объема ВВП.

Модель ГЧП в сфере строительства, финансирования и управления больницами в Канаде стала активно использоваться сравнительно недавно, чуть более лет назад. Данный механизм оказался крайне успешным, о чем свидетельствуют показатели реализованных проектов — в рамках ГЧП построены более медицинских объектов на сумму более млн. долл [62].

В Канаде проекты ГЧП в здравоохранение, как правило, реализуются по следующей схеме: частная компания строит здание больницы, а затем сдает ее в аренду правлению больницы, которое отвечает за предоставление медицинских услуг. По результатам работы учреждения региональное правительство формирует его бюджет на следующий год. Также существуют примеры создания специализированных клиник (МРТ-лаборатории, узко специализированные диагностические центры и т.д.).

Особенности ГЧП в медицине в Канаде состоят в том, что медицинские услуги предоставляет в большей степени публичный (государственный) сектор.

Использование ГЧП в сфере здравоохранение продиктовано необходимостью снижения издержек государства. Каждый такой проект подкреплен экономическим и финансовым анализом, который доказывает, что ГЧП в контексте данного проекта ведет к получению лучшего качества за меньшую стоимость по сравнению с обычным подходом к реализации проектов. Таким образом, ГЧП стало серьезным подспорьем для развития системы здравоохранения Канады, позволив построить более больниц и сделать скачок в уровне предоставления медицинских услуг и обеспечения койко-местами. В целом, рынок ГЧП в Канаде можно назвать одним самым развитым на сегодняшний день.

Заслуживает внимания опыт реализации ГЧП проектов в здравоохранении в Италии, где после юридической реформы 1998 года и последующих юридических поправок участие частного сектора стало возможным практически в любом секторе публичных услуг. Отрасль здравоохранения, безусловно, оказалась одной из самых привлекательных для частного капитала, уступая лишь транспортной отрасли.

Начиная с 1999 года, в Италии было запущено несколько инициатив по привлечению частного инвестирования в проекты здравоохранения посредством ГЧП на сумму примерно в 6 миллиардов евро. Это позволило Италии оказаться на 3 месте в мире по объему инвестиций в здравоохранение, после Канады и Великобритании [77].

На сегодняшний день в стране реализуются около проектов ГЧП в сфере здравоохранения, включая больницы и дома для престарелых. Из них порядка относятся к созданию основных медицинских центров на 600 койко-мест и больше на общую сумму 3,5 млрд. евро. Эти проекты находятся либо на этапе строительства, либо уже на этапе эксплуатации. Некоторые из них являются узкоспециализированными учреждениями, как, например, лаборатория протонной терапии в Венеции, переданная в управление частному бизнесу.

Согласно итальянскому законодательству, которое не противоречит законодательству ЕС, ГЧП может быт реализовано в трех форматах:

Концессии в рамках публичной инициативы, где проектная документация, включая предварительные или детализированные проектные работы, бизнес план и схему концессии подготавливаются Министерством здравоохранения Италии, а затем по проекту объявляется конкурс.

Концессии в рамках инициативы частного сектора, когда частные компании представляют всю проектную документацию Министерству здравоохранения Италии. Если Министерство одобряет проект, все равно объявляется конкурс (зачастую формальный).

Концессии на сервисные контракты, в которых не фигурируют крупные объекты строительства и которые относятся только к сфере предоставления медицинских услуг.

Все ГЧП проекты в Италии направлены на снижение издержек государственного сектора. Расходы на здравоохранение составляют до 50% региональных бюджетов, 110 миллиардов евро по стране в целом. Посредством ГЧП государство может достичь более высокой эффективности инвестиций за счет уменьшения сроков сдачи проектов, перераспределения рисков и системы оплаты, зависящей от результатов работы того или иного учреждения.

Таким образом, ГЧП получило широкое развитие в сфере здравоохранения в развитых странах. Зарубежный опыт применения формы ГЧП в здравоохранении показывает, что на практике существуют 3 модели реализации таких проектов. Первая — когда ГЧП осуществляется только в рамках строительства больничной инфраструктуры. Вторая включает в себя строительство и техническое обслуживание объекта, а также оказание сопутствующих услуг (например, по уборке территории и помещений).

И наконец, третья модель, включающая все элементы первых двух: строительство объекта, его техническое обслуживание и оказание медицинских услуг в рамках соглашения с государственным ведомством здравоохранения, по которому частный инвестор обязуется оказывать помощь населению за фиксированную плату со стороны государства.

ГЧП в сфере здравоохранения зарекомендовало себя как эффективная форма взаимоотношений частного капитала и государства в сфере здравоохранения и, на наш взгляд, может рассматриваться как базовая при реорганизации структуры отечественной системы здравоохранения.

2.3 Роль Европейского регионального бюро ВОЗ в разработке и внедрении здравоохранительных реформ в государствах Центрально-Восточной Европы

Посредством инициатив в области реформ сектора здравоохранения и его информационных систем государства-члены в настоящее время активно используют построенные национальные основы для ЭЗ, для того чтобы предоставлять услуги общественного здравоохранения и медицинской помощи более оперативно и комплексно. Они признают и понимают роль ЭЗ в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения и четко представляют себе необходимость создания национальной политики, стратегий и механизмов управления для обеспечения прогресса и долгосрочной стабильности инвестиций. Однако использование ЭЗ в качестве стратегического национального актива требует более координированного подхода к планированию, внедрению и оценке. Свидетельством важности такого подхода является деятельность большинства государств-членов по разработке национальной политики и стратегий по проблемам ЭЗ, всеобщего охвата услугами здравоохранения или национальных систем информации здравоохранения, а также усилия, направленные на обеспечение стабильного финансирования для реализации этих стратегий. Однако еще более важным является признание того факта, что успешное инвестирование в ЭЗ требует гораздо больше, чем просто развитие технологических средств [77].

Необходим целостный взгляд на полезные эффекты и требуемые изменения организационных процессов, структур, функций, стандартов и законодательства, а также учет специфики кадровых ресурсов, вопросов обучения, возмещения затрат и культурных традиций людей, которые будут использовать услуги ЭЗ. Игнорирование любого из этих факторов может становиться тормозом в развитии инициатив. Вероятно, наиболее показательный сигнал, который отражен в результатах опроса, — это необходимость более прочной политической приверженности в отношении ЭЗ, подкрепленной стабильным финансированием, а также в отношении эффективного осуществления политики, защищенного от влияний часто меняющегося национального политического ландшафта.

Необходимо добиваться прочной политической приверженности со стороны правительств стран Европейского региона в отношении внедрения электронного здравоохранения. Эта приверженность должна быть подкреплена стабильным финансированием для осуществления программ ЭЗ, а также мерами наращивания потенциала и оценочными обследованиями в соответствии с национальной стратегией развития ЭЗ.

В Европейском регионе ВОЗ концепция региональной политики здравоохранения Здоровье-2020 направлена на поддержку действий на уровне всего государства и общества по улучшению здоровья и повышению уровня благополучия людей. Политика Здоровье-2020 призывает к принятию общегосударственного подхода с участием всего общества, направленного на то, чтобы «значительно улучшить здоровье и повысить уровень благополучия населения, сократить неравенства в отношении здоровья, укрепить охрану общественного здоровья и обеспечить наличие универсальных, социально справедливых, устойчивых и высококачественных систем здравоохранения, ориентированных на человека». Здоровье-2020 дает европейским лидерам, определяющим политику, концептуальное видение, стратегические пути, набор приоритетов и широкий спектр предложений относительно действенных путей улучшения показателей и сокращения неравенств в отношении здоровья, а также обеспечения здоровья для будущих поколений [77].

Национальные программы электронного здравоохранения вносят активный вклад в осуществление политики Здоровье-2020 благодаря подходам к укреплению систем здравоохранения, ориентированных на человека, и к развитию потенциала общественного здравоохранения. Они способствуют созданию устойчивых механизмов предоставления услуг здравоохранения, открывают своевременный доступ к ключевой медико — санитарной информации и позволяют повысить качество медицинской помощи. Роль электронного здравоохранения становится все более значимой, и она заставляет менять представления о традиционных процессах и наборах навыков, необходимых в клинических условиях, а также о применении местных и глобальных фактических данных для развития политики здравоохранения и реализации эффективных мер охраны общественного здоровья.

Всеобщий охват услугами здравоохранения прямо влияет на здоровье населения и является характерным признаком стремления государства поддерживать благополучие своего населения. Всеобщий доступ способствует сокращению масштабов бедности и социальных неравенств, повышает уровень образования, помогает в обеспечении устойчивого развития и дает возможность гражданам вносить активный вклад в благополучие своих семей и сообществ, таким образом расширяя права и возможности людей быть более здоровыми, более продуктивными и в большей мере вовлеченными в защиту своего здоровья и благополучия.

Растет признание того, что электронное здравоохранение играет уникальную и определяющую роль в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения. ЭЗ позволяет расширить спектр услуг здравоохранения, повысить уровень прозрачности и доступности лечебно-профилактической помощи и медицинской информации, расширить популяционную базу для использования предлагаемых услуг здравоохранения и стимулировать инновации и рост эффективности. Концепцию всеобщего охвата услугами здравоохранения часто представляют в трех измерениях: набор предлагаемых (или необходимых) медико-санитарных услуг; население или группы населения, охватываемые такими услугами; доля прямых затрат, оплачиваемая потребителями при получении таких услуг (оплата услуг из личных средств граждан).

Концепция всеобщего охвата услугами здравоохранения также учитывает, что здравоохранение не функционирует отдельно от других социальных факторов и что многие из таких факторов, которые на первый взгляд не связаны с общественным здоровьем, часто оказывают на него прямое влияние. В рамках этой концепции на все секторы общества возлагается обязанность выполнять свои взаимосвязанные функции в обеспечении здоровья, выходя за пределы традиционных подходов к здравоохранению и социальной поддержке и способствуя межсекторальному сотрудничеству и действиям для достижения позитивных сдвигов в показателях здоровья населения.

Сильная экономика, стабильность государственного управления, городское планирование, транспорт, трудоустройство и условия труда граждан, а также окружающая среда, образование, сети социальной поддержки и культура — все это влияет на здоровье людей. Стимулирование сотрудничества и обмен информацией и результатами оценки ЭЗ между странами укрепит Европейский регион и повысит лидирующую роль его государств — членов в составе глобального сообщества. Роль ВОЗ и ЭЗ в международном контексте

На международном уровне роль ВОЗ в вопросах электронного здравоохранения предусмотрена мандатом, полученным в контексте двух резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения: WHA58.28 (2005) по электронному здравоохранению и WHA66.24 (2013) по стандартизации и функциональной совместимости электронного здравоохранения.

Эти резолюции определяют широкие рамки вклада ВОЗ в глобальную повестку дня электронного здравоохранения в ответ на запросы стран на поддержку:». для улучшения качества помощи и, в соответствующих случаях, все более широкого вовлечения пациентов в оказание им помощи использовать надлежащим образом информационные и коммуникационные технологии, чтобы обеспечить качественные медицинские услуги, поддержать устойчивое финансирование систем здравоохранения и содействовать всеобщему доступу».

В частности, в обеих резолюциях отмечается важность «доступа к более полной и точной информации о пациентах в электронном виде по месту оказания помощи», а также необходимость международной многосторонней помощи в разработке стандартов и обеспечении функциональной совместимости в области электронного здравоохранения и медико — санитарных данных. Негосударственные действующие субъекты, такие как гражданское общество и частные структуры, особенно разработчики технологических средств и поставщики услуг, признаны играющими важную роль в текущем развитии ЭЗ. Как таковые, они представлены в качестве первичных стимулов технологически основанных инноваций в рамках сектора здравоохранения.

На глобальном уровне ВОЗ функционирует в качестве посредника в объединении усилий государства и негосударственных структур на основе общих интересов в области ЭЗ и стремится к разработке руководств и рекомендаций, которые позволят управлять процессом формирования и приоритизации в целях стратегического развития и внедрения ЭЗ. Региональные бюро мобилизуют действия в рамках глобального мандата ВОЗ применительно к ЭЗ, оказывая поддержку государствам-членам в осуществлении национальных реформ сектора здравоохранения либо наращивая институционально — кадровый потенциал в контексте национальных стратегических программ электронного здравоохранения. В масштабе

Европейского региона ВОЗ выполняет свой мандат по ЭЗ тремя путями:

стимулируя партнерство с основными международными структурами, работающими в области развития электронного здравоохранения;

организуя обмен глобальным передовым практическим опытом и стандартами, разработанными в рамках успешных проектов по внедрению ЭЗ;

осуществляя прямое сотрудничество со странами в целях удовлетворения их технических и стратегических потребностей в области ЭЗ и информации здравоохранения.

Каждая система здравоохранения в Европе сталкивается с трудностями в обеспечении высококачественной, эффективной и безопасной медицинской помощи при приемлемых расходах. В течение последнего десятилетия прогрессирующее внедрение новых технологий привело к революционным изменениям во взглядах на здравоохранение и предоставление медицинских услуг, а также на механизмы и каналы взаимодействий между пациентами и поставщиками медицинских услуг. В основе этого преобразования лежит изменение путей, по которым происходят сбор, презентация, обработка, обмен и хранение медико-санитарной информации.

Это привело к значительным изменениям в нашем понимании того, что представляет собой информация здравоохранения, как ее можно и следует использовать, где она хранится, кто должен иметь к ней доступ и как этот доступ будет обеспечиваться. В общеевропейском контексте позитивный эффект ЭЗ часто достигается посредством национальных реформ в области здравоохранения, объединяющих разрозненные компоненты данной системы и стимулирующих переход к тому, чтобы медицинская помощь была четко ориентирована на пациента.

Однако часто недооценивается роль ЭЗ в реформировании национального ландшафта информации здравоохранения, и это требует эффективных действий, включающих разработку национальных стратегий планирования, инвестирования и долгосрочного поддержания национальных информационных систем здравоохранения (ИСЗ), которые, в свою очередь, дают надежный и своевременный массив фактических данных в поддержку принятия стратегических решений в вопросах здоровья.

В качестве всеобъемлющей инициативы по сокращению уровня неравенств применительно к информации здравоохранения и ее последовательного применения в масштабе Региона, Европейское региональное бюро ВОЗ учредило Европейскую инициативу в области информации здравоохранения (ЕИИЗ) (6).

Эта сеть, объединяющая многочисленных партнеров, в том числе таких, как представители государств-членов, Европейская комиссия, Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и другие заинтересованные стороны, выдвигает в качестве своих приоритетных задач гармонизацию информации здравоохранения, улучшение ее сравнимости и качества, а также повышение уровня ее доступности и удобства использования. Концептуальное видение ЕИИЗ — это создание интегрированной, гармонизированной ИСЗ для всего Европейского региона, способной предоставлять фактические данные для директивных органов.

В течение прошедшего десятилетия ЭЗ сыграло ключевую роль в таких процессах, как расширение доступа к диагностическим услугам, улучшение качества медицинской помощи, повышение уровня координации между поставщиками услуг, совершенствование методов ведения случаев заболеваний, преодоление географических факторов разобщения пациентов и поставщиков услуг, а также вовлечение пациентов в заботу о собственном здоровье и благополучии. Применительно к данному стратегическому контексту ВОЗ констатирует, что хорошо функционирующие системы здравоохранения имеют ключевое значение для обеспечения здоровья и благополучия населения. В Европейском регионе ВОЗ государства-члены разделяют общую приверженность делу укрепления систем здравоохранения. Этот принцип учитывается в концептуальном видении систем здравоохранения, ориентированных на человека, которое содержится в политике Здоровье-2020.

На 65-й сессии Европейского регионального комитета в 2015 г. государства-члены согласовали две приоритетных области работы на период с 2015 по 2020 гг.: преобразование услуг здравоохранения в целях удовлетворения и решения проблем здравоохранения в XXI веке, а также движение вперед к обеспечению всеобщего охвата в целях освобождения жителей Европы от катастрофических расходов на медицинскую помощь. Данные, представленные в настоящем докладе, подтверждают, что электронное здравоохранение — это основа для достижения этих приоритетных целей.

Во всех европейских государствах-членах признана центральная роль граждан в качестве информированных и активных партнеров в принятии решений, влияющих на их здоровье и благополучие, и осуществляется переход к моделям помощи, ориентированным на пациента. Методы ЭЗ часто применяются в контексте содействия этому переходу, и преимущества подходов, ориентированных на пациента, таких как безопасность, эффективность, наличие вариантов лечения и различные модели оказания помощи, способствуют расширению возможностей граждан в управлении своим здоровьем и здоровьем своих сообществ. Можно получить значительный объем полезного опыта, если гражданам будут даны необходимые права и возможности, а также надлежащие ресурсы для участия в оказании медицинской помощи. Инвестирование в развитие моделей коллективного участия в мерах профилактики и лечения дает реальные возможности для улучшения показателей здоровья экономным путем и с получением более высокого уровня удовлетворенности пациентов.

Выводы к разделу

Здоровье населения является важнейшим компонентом системы любого цивилизованного государства, влияющим на все стороны его общественной, социальной, экономической жизни. Улучшение здоровья, повышение уровня и качества жизни населения, укрепление здравоохранения являются важнейшими приоритетами внутренней и внешней политики многих стран, поскольку здоровье населения является не только самоцелью, но и одним из необходимых условий экономического роста страны. В этой связи важнейшей задачей государства является проведение политики по охране здоровья граждан с целью улучшения последнего, что и составляет собой государственное регулирование здравоохранения. Медицина — это, прежде всего наука, имеющая целью лечение и предупреждение болезней, а здравоохранение — это комплекс мер для сохранения и укрепления здоровья.

Система здравоохранения — это единое целое составляющих элементов в их взаимосвязи и взаимообусловленности. Отсюда можно сделать вывод, что каждая страна обладает своей собственной системой здравоохранения. Общая схема здравоохранения, отражающая принципы, заложенные в ней, составляет так называемую модель здравоохранения.

ГЧП оказывает существенное влияние на экономическое развитие. Экономическое содержание ГЧП исследователи рассматривают со следующих сторон:

—
ГЧП как часть системы мер государственного регулирования в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры и социальную сферу;

—
ГЧП как часть системы мер государственного регулирвоания в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры в социальную сферу;

—
ГЧП как инструмент привлечения частной инициативы и инвестиций при сохранении государственного контроля над активами (недра, объекты инфраструктуры, предприятия, имеющие высокое социальное или оборонное значение.

Характерной особенностью систем здравоохранения развитых стран является исторически сложившаяся гармоничная и взаимосвязанная система двух правовых форм медицинских учреждений (частная и государственная).

С теми ими иными незначительными колебаниями соотношений в зависимости от социально-политической обстановки в стране эти формы взаимно дополняют друг друга, обеспечивая тем самым совершенствование системы управления, финансирования всей системы здравоохранения, повышается ее эффективность.

Посредством инициатив в области реформ сектора здравоохранения и его информационных систем государства-члены в настоящее время активно используют построенные национальные основы для ЭЗ, для того чтобы предоставлять услуги общественного здравоохранения и медицинской помощи более оперативно и комплексно.

Раздел 3. Государственное управление реформированием здравоохранения в Российской Федерации, 3.1 Опыт и перспективы реформирования здравоохранения в России

Здравоохранение является важным составляющим элементом структуры социальной сферы жизни общества, первостепенная цель которой — укрепление и сохранение здоровья населения.

Любая система является целостным образованием, состоящим из закономерно связанных друг с другом и взаимодействующих элементов и отношений между этими элементами.

Рассматривая содержание данного термина, исследователи выделяют характерные признаки, присущие любой системе [51]:

—
функциональный характер целостности;

—
возможность выделения множества взаимосвязанных элементов, обладающих вполне определенными свойствами;

—
взаимодействие отдельных элементов в рамках общего назначения системы;

—
свойства системы не ограничиваются свойствами образующих ее элементов;

—
взаимодействие системы с окружающей средой;

—
возможность изменять направленность функционирования в зависимости от сведений о полученных результатах.

Следует отметить, что в целом в административно-правовом аспекте отечественными исследователями при рассмотрении понятия «система здравоохранения Российской Федерации» предлагается его понимание в широком и узком смыслах.

В широком смысле система здравоохранения — это организованная совокупность общественных отношений, которые формируются в процессе осуществления государством функции по охране здоровья граждан [29].

В узком смысле под системой здравоохранения Российской Федерации понимается взаимосвязанная совокупность органов государственной власти федерального уровня, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, наделенных полномочиями в сфере охраны здоровья граждан, а также фармацевтических, медицинских, и иных организаций, которые так же осуществляют деятельность по охране здоровья граждан [66].

Анализ положений Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) свидетельствует о существовании в нашей стране сразу нескольких систем здравоохранения: государственной, муниципальной и частной.

Согласно ч.3 ст.29 указанного закона государственная система здравоохранения включает:

.
федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здравоохранения и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук;

2.
исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти;

.
подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов РФ медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

В соответствии с ч.4 ст.29 Федерального Закона № 323-ФЗ муниципальная система здравоохранения включает:

) органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;

) медицинские организации и фармацевтические организации, подведомственные органам местного самоуправления.

В соответствии с частью 5 ст.29 Закона № 323-ФЗ, частная система здравоохранения представлена медицинскими, фармацевтическими и иными организациями, создаваемыми физическими и юридическими лицами и осуществляющими деятельность в сфере охраны здоровья.

Следовательно, в основе дифференцирования вышеуказанных систем здравоохранения преимущественно лежит источник финансирования, а также принадлежность к той или иной форме собственности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь.

На наш взгляд, указанные нормы закона раскрывают не только структуру системы здравоохранения, но и структуру государственного управления здравоохранением.

Таким образом, в состав системы здравоохранения в качестве ее элементов, структурных единиц входят различные типы организаций и учреждений, например:

—
федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения;

—
органы и учреждения государственной системы обязательного медицинского страхования;

—
частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи;

—
религиозные, общественные медицинские организации, учреждения и организации милосердия и благотворительности, фонды.

В отечественной литературе, посвященной вопросам организации здравоохранения, выделяются учреждения здравоохранения следующих профилей [71]:

—
лечебно-профилактические;

—
санитарно-эпидемиологической службы;

—
охраны материнства и детства;

—
санаторно-курортные.

—
патологоанатомической, судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы;

—
аптечные;

—
предприятия медицинской промышленности: медицинских изделий и фармацевтики;

—
научно-исследовательские и образовательные медицинские учреждения.

Согласно номенклатуре медицинских организаций, утвержденной приказом министерства здравоохранения РФ, в нашей стране функционируют многочисленные виды организаций, обеспечивающие медицинскую помощь.

Так, по виду медицинской деятельности выделяются [19]:

1. Лечебно-профилактические медицинские организации:

—
больница;

—
участковая больница

—
больница скорой медицинской помощи;

—
госпиталь;

—
специализированные больницы;

—
родильный дом;

—
медико-санитарная часть, в том числе центральная;

—
дом (больница) сестринского ухода;

—
диспансеры;

—
амбулатория, в том числе врачебная;

—
женская консультация;

—
поликлиники (в том числе детские);

—
хоспис;

—
лепрозорий;

—
дом ребенка, в том числе специализированный;

—
медицинские организации скорой медицинской помощи и переливания крови;

—
молочная кухня;

—
центры;

—
санаторно-курортные организации.

2. Медицинские организации особого типа:

—
центры:

—
медицинской профилактики;

—
медицины катастроф;

—
медицинский информационно-аналитический;

—
медицинский мобилизационных резервов «Резерв»;

—
медицинский биофизический;

—
судебно-медицинской экспертизы;

—
военно-врачебной экспертизы;

—
бюро:

—
медико-социальной экспертизы;

—
судебно-медицинской экспертизы;

—
медицинской статистики;

—
патолого-анатомическое;

—
лаборатории:

—
клинико-диагностическая;

—
бактериологическая, в том числе по диагностике туберкулеза;

—
медицинский отряд, в том числе специального назначения (военного округа, флота);

—
медицинские организации по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:

—
центры гигиены и эпидемиологии;

—
дезинфекционный центр (станция);

—
противочумный центр (станция);

—
центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

—
центр гигиенического образования населения;

Таким образом, система здравоохранения нашей страны включает разного рода медицинские организации и учреждения, а также органы управления государственного, регионального и местного уровня управления.

Для целей исследования нами проведен анализ современного состояния развития системы здравоохранения Российской Федерации.

Основные показатели развития системы здравоохранения можно оценить, прежде всего, по показателям здоровья населения.

Важнейшим интегральным демографическим показателем, характеризующим уровень смертности населения, является ожидаемая продолжительность жизни (далее — ОПЖ).

Упрощенно говоря, он отображает среднее количество лет предстоящей жизни человека, который достиг определенного возраста.

Как отмечают исследователи, в последние годы в нашей стране наблюдается рост данного показателя — рис.5, что свидетельствует о некотором улучшении состояния здоровья населения.

Рисунок 5 — Ожидаемая продолжительность жизни в РФ в сравнении с европейскими странами [54].

Как видно из данных рисунка, в настоящее время в нашей стране удалось преодолеть негативные тенденции конца 1990-х годов, когда показатель ОПЖ снизился до значения в 63,9 лет. В 2014 г. данный показатель составил уже лет, и целью развития здравоохранения со стороны государственных властей нашей страны является достижения значения данного показателя в года к 2018 г.

Однако в сравнении с рядом европейских стран (для сравнения приведены страны, недавно ставшие членами Европейского Союза, так называемые «новые страны» ЕС и имеющие схожий с РФ уровень развития (значение ВВП на душу населения) — Чехия, Эстония, Венгрия, Словакия), значение ОПЖ в РФ все же меньше. А в сравнении со «старыми» странами Европейского Союза, наиболее яркими представителями которых являются Германия, Франция, Италия, — значение ОПЖ в РФ на лет меньше.

Также в последние годы в РФ наблюдается снижение такого показателя как общий коэффициент смертности (далее ОКС), представленного в таблице 2.

Таблица 2 — Демографические показатели развития РФ, 2005-2014 гг.

ГодЧисленность населения, млн. чел. Кол-во родившихся млн. чел. Кол-во умерших, Млн. чел. Естественный прирост, тыс. чел. Общий коэффициент рождаемости (на 1000) Общий коэффициент смертности (на 1000) Общий коэффициент естественного прироста
2005
143,5181,4572,303 — 84610,216,1-5,92006
143,0491,4792,166-68710,315,1-4,82007
142,9181,6102,080-47011,314,6-3,32008
142,7421,7132,075-36212,014,5-2,62009
142,7851,7612,010-24812,314,1-1,82010
142,8491,7882,028-23912,514,2-1,72011
143,9601,7961,925-12912,613,5-0,92012
143, 2011,9021,906-4,313,313,30,02013
143,5021,8951,8712413,313,10,22014
146,2671,9421,9123613,313,10,2

Министерство здравоохранения РФ

Общий коэффициент смертности

Следующий показатель развития системы здравоохранения — заболеваемость населения.

Следуем отметить, что в отличие от показателей, рассмотренных нами выше, данный показатель в последние годы в РФ имеет тенденцию к росту (рис. 6).

Рисунок 6 — Заболеваемость населения РФ по классам болезней, тыс. чел. 1990-2013 гг. [54]

На рис. 6 видно, что с 1990 г. по 2013 г. в РФ отмечается рост числа случаев заболеваний, приводящих к смерти, к примеру, число онкологических заболеваний увеличилось в 2 раза, системы кровообращения — в 2,3 раза.

В целом, в последние лет общая заболеваемость населения Российской Федерации постоянно растет, исследователи это объясняют, с одной стороны, более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, ростом доли пожилого населения и, с другой — неэффективностью системы профилактики и лечения заболеваний и, следовательно, ухудшением здоровья населения [54].

Необходимо обозначить, что реальная заболеваемость, требующая специализированного лечения, может быть гораздо выше, чем регистрируемая. Это сопряжено с тем, что из-за низкой доступности медицинской помощи, особенно первичной медико-санитарной, у части населения просто нет возможности обратиться в медицинское учреждение. Это подтверждают результаты проведенной в 2013 г. диспансеризации, когда было осмотрено 34,6 млн. человек, и число лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, увеличилось в 2 раза [55].

К показателям развития системы здравоохранения относится ресурсообеспеченность отрасли.

Рассмотрим обеспеченность системы здравоохранения РФ врачебными кадрами и коечным фондом.

Таблица 3 — Обеспеченность населения врачами на 10000 населения (на конец года), всего, человек, значение показателя за год

200320042005200620072008200920102011201220132014Всего врачей47,948,248,249,149,649,349,850,151,249,148,948,5

Как видно из таблицы, за последние лет, данный показатель в РФ находился в пределах 47-51 чел. на тыс. населения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, обеспеченность врачами в РФ даже несколько выше, чем в странах Европы (рис. 7) [54].

Рисунок 7 — Численность врачей на тыс. населения в странах Европы, чел.

Однако следует отметить, что в нашей стране и в странах ЕС статистический учет врачей отличается. В соответствии с методологией ВОЗ к врачам не относятся: врачи-физиотерапевты, врачи по лечебной физкультуре и спорту, мануальной терапии, рефлексотерапевты, врачи-стоматологи, врачи санитарно-эпидемиологического профиля, а также врачи, имеющие основное место работы в учреждениях подготовки кадров, научно-исследовательских учреждениях, аппаратах органов управления здравоохранением. В связи с такими отличиями в статистическом учете врачебного персонала, значение показателя обеспеченности врачами в нашей стране будет гораздо меньше, чем в странах ЕС [77].

Также имеет значение тот факт, что заболеваемость, а следовательно, и потоки больных в РФ выше, чем в этих странах, соответственно должна быть выше обеспеченность врачами. Кроме того, доступность других звеньев системы здравоохранения в России, также существенно хуже, чем в странах ЕС. Так, обеспеченность врачами «первичного контакта» (участковые терапевты, педиатры и врачи общей практики) на 25% ниже (соответственно 1,2 и 1,5 на 1 тыс. населения) [54].

Одним из показателей пропускной способности стационара, а значит, доступности медицинской помощи населению является коечный фонд.

Общее число коек по данным Росстата в РФ составляет 1,33 млн. или 9,3 ед. на 1 тыс. населения [54]. Для примера, это на % выше, чем в Германии (8,3 на 1 тыс. населения).

Однако без учета коек, находящихся на ремонте (как это необходимо для международных сравнений), общее число коек в РФ составляет уже 8,5 на 1 тыс. населения, а число коек активного лечения — 6,4 на 1 тыс. населения. По мнению исследователей, с учетом большей потребности населения РФ в объемах госпитализации (прежде всего по классу болезней системы кровообращения и новообразований), коек активного лечения в РФ требуется как минимум — 7,5, а общего количества коек — 9,9 на 1 тыс. населения. Таким образом, сегодня в РФ даже по самым минимальным расчетам и общее число коек, и число коек активного лечения — на 16% ниже от требуемого уровня [54].

В целом, анализ современного состояния системы здравоохранения нашей страны характеризуется наличием серьезных проблем, решить которые не удалось за годы более чем 20-летного реформирования данной сферы. К числу ключевых исследователи относят такие проблемы, как [54]:

. Дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров.

. Недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях — в РФ в 4,2 раза ниже, чем в странах ЕС

. Неоптимальная структура и дефицит коек в РФ.

. Недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования. Оснащенность компьютерными томографами в РФ в 1,2 раза ниже в расчете на 1 млн. населения, чем в странах ЕС (соответственно 11,3 и 13,8).

Такая слабая материально-техническая оснащенность и неэффективное использование оборудования снижают качество и доступность диагностической и лечебной помощи пациентам.

. Низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи — в 3-5 раз ниже, чем в странах ЕС.

. Сохраняется неудовлетворительное качество медицинской помощи. Показатели качества медицинской помощи в РФ в 3 раза хуже, чем в странах ЕС, что вызвано критическим ослаблением системы подготовки кадров в медицинских вузах и недостаточным внедрением современной системы непрерывного медицинского образования. Например, показатель внутрибольничной летальности пациентов с инфарктом миокарда в РФ в 2,4 раза выше, чем в странах ЕС в среднем (соответственно и 7%).

В Российской Федерации несоответствие оказанной медицинской помощи установленным стандартам и правилам, по данным Фонда обязательного медицинского страхования, встречается в каждом шестом случае лечения (17%), в развитых странах отступление от установленных стандартов лечения (клинических рекомендаций) составляет 10%, т.е. у нас этот показатель почти в 2 раза хуже.

. Сокращается и без того недостаточное государственное финансирование системы здравоохранения (рис. 8).

Рисунок 8 — Общие и государственные подушевые расходы на здравоохранение в России (2013) и странах ЕС в $ППС (паритет покупательной способности) [77]

В 2013 г. государственные расходы на здравоохранение были в РФ в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 910 и 1410 $ по паритету покупательной способности) на душу населения в год.

В 2014 г. по сравнению с 2013 г. государственные сократились еще на 9%, а по предварительным оценкам в 2015 г. дефицит средств с учетом инфляции (12,2%), девальвации рубля (60%) составит почти 30%.

. Снижается эффективность расходования ресурсов системы здравоохранения РФ. По данным статистики в 2014 г. основные средства в здравоохранении были направлены на капитальные и на другие не первоочередные расходы.

Таким образом, современное состояние здравоохранения нашей страны вызывает серьезные опасения, особенно в условиях наличия большого числа внешних факторов, способных еще сильнее углубить кризисные проявления, прежде всего ухудшения социально-экономических показателей развития и сокращения доходов государственного бюджета.

Организация эффективной системы управления и финансирования здравоохранения является актуальной проблемой для большинства стран мира. В рамках рыночной модели здравоохранения, на которую ориентируются в большинстве развитых стран, одним из ключевых направлений повышения эффективности функционирования всей национальной здравоохранения считается интеграция возможностей государственного и частного сектора. В этой связи получают широкое развитие формы взаимодействия государства и бизнеса в сфере здравоохранения в рамках реализации проектов государственно-частного партнерства.

Основная цель ГЧП в здравоохранении заключается в объединении возможностей, ресурсов и квалификации партнеров для того, чтобы в качестве результата такого сотрудничества, достигать наилучших финансовых и материальных результатов с максимальной обоюдной выгодой.

Анализ зарубежного опыта показывает, что сфера применения проектов ГЧП в здравоохранении может быть достаточно широкой. Это могут быть и проектирование, строительство, эксплуатация и управление инфраструктурой медицинских учреждений; и предоставление медицинских услуг; и внедрение новой медицинской техники, инструментов и оборудования.

Изучение мировой практики реализации проектов ГЧП позволяет сделать вывод об уникальности процесса их применения, что обусловлено особенностями построения модели финансирования и организации системы здравоохранения, тенденций экономического развития страны, уровня децентрализации и автономии управления медицинскими учреждениями.

Тем не менее, сам факт возможности реализации ГЧП в здравоохранении уже весьма показателен и может быть использован для разработки в России.

Особую актуальность данные вопросы приобретают в современных экономических условиях. В настоящее время прогнозируется значительное сокращение бюджетных расходов на здравоохранение.

Наша страна развивается в условиях секторальных санкций, вызвавших сжатие рынка капитала и снижение инвестиционной привлекательности страны, а также значительного понижения цен на нефть, приведших к падению ВВП и сокращению доходной части бюджета.

Все эти факторы уже сейчас заставляют экономику сужаться, а государство и граждан — экономить на своих расходах, в т. ч. и здравоохранении.

В таких условиях вопросы развития ГЧП в отрасли здравоохранения становятся особенно актуальными. Следует отметить, что положения о развитии ГЧП в здравоохранении отражены в ряде стратегических документов этой отрасли. Так, в проекте долгосрочной стратегии развития здравоохранения до 2030 г. планируется развитие находящейся в федеральной собственности инфраструктуры здравоохранения, привлекая внебюджетные источники финансирования. Кроме того, государство хочет максимально передать хозяйственные функции частному бизнесу, а за собой оставив только функцию контроля.

В качестве основных сфер, в которых в перспективе может развиваться ГЧП в здравоохранении, государственная власть рассматривает прежде всего первичное звено оказания медицинской помощи, а также высокотехнологичную медицинскую помощь. Первичное звено не требует больших затрат, и ожидается, что уже в ближайшее время до % учреждений, оказывающих медпомощь по программе ОМС, будут частными. В регионах наблюдается дефицит многих видов высокотехнологичной медицинской помощи, например, центров гемодиализа, лучевой терапии, онкологии, централизованных лабораторий для дорогостоящих исследований, так что развитие именно этих направлений хотят поручить частному бизнесу.

Более широкому применению ГЧП в российском здравоохранении будет способствовать и тот факт, что в 2015 г. был принят федеральный закон «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» № 224-ФЗ от 13.07.2015 г., который определяет основы правового регулирования отношений, возникающих в связи с подготовкой проекта государственно-частного партнерства.

До принятия данного закона в рамках законодательства нашей страны отсутствовало даже нормативное определение понятия государственно-частного партнерства, нормативному регулированию были подвержены только некоторые формы ГЧП (концессии).

Поэтому в условиях совершенствования нормативной базы в этой сфере можно ожидать активизирование применения механизмов ГЧП в практике здравоохранения.

По данным Центра развития государственно-частного партнерства в РФ партнерство в сфере здравоохранения представлено, как правило, лишь инвестиционными договорами на строительство, реконструкцию или модернизацию точечных социально-значимых объектов. По формам, содержанию, структуре договоров, механизмам гарантий со стороны государства, методам регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении мало, чем отличается от аналогичных договоров в других отраслях.

Рассмотрим один из первых проектов ГЧП в сфере здравоохранения, стартовавших в Татарстане, — концессия в отношении Центра планирования семьи и репродукции г. Казань. Основными причинами разработка данного проекта стал резкий рост распространения случаев бесплодия в республике. Для решения этой проблемы были внесены изменения в республиканскую программу гарантий оказания медицинской помощи: были приняты решения о включении процедур экстракорпорального оплодотворения (далее ЭКО) в государственное задание по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи и о компенсации стоимости лечения методом ЭКО.

На базе одной из клинических больниц г. Казань еще в 90-е г. был создан центр планирования семьи и репродукции, который стал оказывать услуги по экстракорпоральному оплодотворению и участвовать в выполнении государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в республике Татарстан.

Однако осуществление процедур ЭКО потребовало реконструкции и оснащения центра современным медицинским оборудованием, но бюджетом республики средства на данные цели не были предусмотрены. В тоже время задачи, выполняемые центром планирования семьи и репродукции, в условиях негативных тенденций демографической ситуации в республике Татарстан имели большое социальное значение. Для населения проблема недостаточной мощности центра проявлялась в ограничении доступности медицинской помощи.

В связи с этим был республиканским министерством здравоохранения был разработан проект ГЧП в рамках концессионного соглашения в отношении центра планирования семьи и репродукции.

Длительная подготовка проекта была обусловлена тем фактом, что данный проект ГЧП стал первым в России концессионным соглашением в отношении действующего объекта здравоохранения. Решение о передаче центра в концессию было принято еще в 2009 году, а концессионное соглашение было заключено лишь в 2011 г. Действующий Федеральный закон от 21.07.2005 N 115-ФЗ «О концессионных соглашениях»., обязывающий концессионера не только построить или реконструировать объект, но и оказывать соответствующие услуги, обусловил форму и механизмы реализации проекта [54].

В ходе проведения конкурса была подана единственная заявка от ООО «Ава — Петер», данная компания и была объявлена его победителем. Следует отметить, что ООО «Ава-Петер» уже на протяжении определенного времени присутствовала на рынке медицинских услуг республики Татарстан в качестве основного участника проекта по созданию современного многопрофильного медицинского центра (ООО «Ава-Казань»).

Реконструкция Центра значительно увеличила доступность процедуры искусственного оплодотворения методом ЭКО для населения республики, за годы введения в эксплуатацию центра планирования семьи и репродукции удалось значительно увеличить количество процедур ЭКО (так, в 2014 г. было проведено 697 операций, а за период 2008-2011 г. — только 650).

То есть в годовом выражении количество операций увеличилось в 3 раза [54].

На современном этапе также реализуется ряд проектов ГЧП, однако в своем большинстве это проекты по проектированию и строительству объектов здравоохранения, то есть проектов по модели проектирование + строительство + оказание медицинских услуг в российской практике не так и много.

Есть вероятность того, что ситуация может несколько измениться в лучшую сторону с вступлением в силу федерального закона о ГЧП № 224-ФЗ, поскольку он нормативно закрепляет различные формы партнерства, а не только концессии. В рамках ГЧП государство получает право установления объема и качества медицинских услуг, сохраняя за собой право собственности на объект. Частный партнер получает право на доход в виде платы за оказание услуг, а также и свою долю рисков управления проектом. Кроме того, станет возможна реализация такой схемы, при которой инвестор сможет брать в аренду и управление уже готовые объекты с обязательством по их дооборудованию и использованию.

В зарубежной практике ГЧП широко распространены контракты, в рамках которых частные инвесторы привлекаются к выполнению услуг. Частному партнеру поручается за счет собственных ресурсов — временных, кадровых, финансовых проводить услуги, за которые отвечает государство, за это частный партнер получает определенные преференции, которые дают несомненные конкурентные преимущества на рынке. Контрактная форма позволяет формулировать ГЧП довольно широко, привлекать бизнес к выполнению социально значимых функций.

Среди отраслевых направлений, привлекательных в сфере здравоохранения для реализации ГЧП в нашей стране, можно выделить создание мобильных медицинских центров для отдаленных населенных пунктов, диспансеризацию по договорам с государственными клиниками, массовое тестирование на онкологию, лабораторные услуги и др.

Еще одной важной особенностью развития ГЧП в российском здравоохранении, на наш взгляд, будет являться процесс кластеризации и укрупнение медицинских учреждений. Такие объекты будут объединять в себе клинические исследования, диагностику, амбулаторно-поликлиническое направление, восстановительное лечение, профилактику, медицинскую логистику, образование и повышение квалификации для медиков. Оказание помощи будет осуществляться по широкому кругу нозологий для всех групп пациентов.

Механизмы ГЧП в здравоохранении зарекомендовали себя во многих странах мира. В России на протяжении длительного времени, с момента появления ГЧП в российской практике одним из основных препятствий к развитию ГЧП было отсутствие нормативно закрепленных форм ГЧП кроме концессий, которые не всегда могли быть применимы в здравоохранении. Кроме того, имеются определенные трудности с инициированием и мотивированием частного бизнеса к участию в проектах, с окупаемостью которых могут возникнуть проблемы.

Для развития форм ГЧП в здравоохранении важно представлять, кто может выступать в качестве инвестора. Как правило, большим потенциалом для участия в партнерстве обладают финансово-промышленные группы, в составе которых есть действующее медицинское направление, зарекомендовавшее себя на рынке. У таких потенциальных партнеров есть несколько преимуществ:

—
медицинское прошлое и настоящее и желание развиваться в этом направлении;

—
финансовый институт и прочие активы, способные как сгенерировать финансовую основу проекта, так и получить некий синергетический эффект от взаимодействия;

—
репутация, которая в первую очередь будет заботить публичного партнера. Именно отсутствие репутации сейчас будет для многих потенциальных инвесторов препятствием в осуществлении проектов государственно-частного партнерства [66].

Вполне возможен вариант ГЧП с участием иностранного капитала, однако в существующих экономических и политических условиях такой вариант в нашей стране маловероятен.

Теоретически, ГЧП предоставляет преимущества и выгоды всем участникам партнерства и государству, и бизнесу, и обществу — одному из главных потребителей «продукта» партнерства:

. Государство избавляется от бремени инвестиционных и эксплуатационных расходов плюс сохраняет объемы социального контракта с населением.

. Бизнес, снижая предпринимательский риск, получает гарантированный поток клиентов на свои услуги с возможностью развития и коммерциализации новых мощностей. Под бизнесом можно понимать не только медицинского оператора, но также и финансовые институты, девелоперов, поставщиков оборудования и материалов.

. Общество получает выше качеством медицинские услуги при сохранении физических объемов.

Эти преимущества очевидны, однако для развития ГЧП в здравоохранении в нашей стране необходимо проработать большое количество вопросов. Среди важнейших — оценка эффективности данных проектов. При принятии решения о реализации ГЧП необходимо осуществить расчет общих расходов и доходов государства за весь период жизненного цикла проекта, ограничить максимально допустимый объем ежегодных выплат по проектам ГЧП, разработать независимую от бюджетного процесса процедуру проверки целесообразности расходования бюджетных ресурсов в проектах ГЧП. Для прозрачности функционирования проектов в бюджетных документах и отчетах необходимо будет раскрывать информацию о будущих платежах и поступлениях государства, связанных с предоставлением услуг в рамках соглашений ГЧП; суммы и условия финансирования и другой поддержки ГЧП; объемы государственных гарантий по проектам ГЧП и т.д.

Подводя итоги, следует отметить, что государственно-частное партнерство может стать важнейшей составляющей функционирования системы здравоохранения в нашей стране и в ближайшей перспективе — одним из механизмов реформирования отечественного здравоохранения. В виду особой актуальности данной формы взаимодействия государства и бизнеса необходимо сформировать полноценное партнерство государства и бизнеса как эффективный механизм интеграции государственных и частных ресурсов и их источников.

На современном этапе ГЧП является важнейшим условием эффективного развития и функционирования рыночной экономики, что подтверждено опытом как развитых, так и развивающихся стран, активно использующих механизмы ГЧП. ГЧП позволяет интегрировать бизнес-модели в государственную сферу, а также предложить решение наиболее острых проблем государственной политики.

Интерес к ГЧП, наблюдаемый в большинстве стран мира, во многом обусловлен необходимостью осуществления долгосрочных инвестиционных проектов в различных общественно-экономических сферах, требующих больших затрат бюджетных средств. Одной из таких сфер традиционно является здравоохранение. В мире существует достаточно обширная практика применения ГЧП в здравоохранении, которую обобщив можно свести к 3-м основным формам: ГЧП только в рамках строительства больничной инфраструктуры; ГЧП в рамках строительства и технического обслуживания объекта, а также оказание сопутствующих услуг (например, по уборке территории и помещений); ГЧП, включающее все элементы первых двух.

В нашей стране, несмотря на не такой длительный по времени опыт применения ГЧП как, например, в странах ЕС, США и др., все же сформировалась определенная база ГЧП, в том числе и в сфере здравоохранения. Одним из наиболее значимых и успешных проектов ГЧП в нашей стране является концессия в отношении Центра планирования семьи и репродукции г. Казань. Также на современном этапе реализуются и другие проекты ГЧП в здравоохранении, поэтому можно предположить, что при наличии более благоприятных условий, какими стало принятие специального нормативного акта в данной сфере, ГЧП должно получить еще большее развитие.

3.2 Функционирование отечественной системы здравоохранения на принципах ОМС (преимущества, особенности, недостатки)

Одним из основных нормативных актов, регулирующих сферу здравоохранения нашей страны, является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 26.04.2016)»Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где дается определение частной системе здравоохранения: «…частную систему здравоохранения составляют создаваемые физическими и юридическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья…» [66].

Таким образом, на современном этапе частное здравоохранение в нашей стране имеет правовое закрепление.

Частный сектор в здравоохранении РФ имеет сравнительно небольшую историю своего развития. Первые частные медицинские организации возникли в нашей стране в 1988 г., с принятием Закона от мая 1988 года «О кооперации в СССР» и разрешением на предпринимательство в медицине. Были созданы первые медицинские кооперативы, малые медицинские предприятия. Это были небольшие группы специалистов, которые оказывали медицинскую помощь по направлениям, которые не требовали инструментальных исследований — терапия, дерматология, венерология, нетрадиционная медицина. Начала энергично прирастать нелегальная частная медицинская практика, в том числе и спекулятивная. При этом нормативными актами признавалось существование только государственных учреждений здравоохранения [54].

С принятием «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от июля 1993 г. N 5487-I произошло законодательное оформление самой возможности существования данного сектора здравоохранения, поскольку в данном (в настоящее время уже не действующем) нормативном акте был определен правовой статус частных медицинских организаций.

За годы своего существования частная система здравоохранения стала одной из наиболее динамично отраслей российской экономики. При этом следует отметить, что полный статистический учет данной сферы здравоохранения в нашей стране на данный момент еще не сложился. Государственные органы статистики ведут учет данных по весьма узкому набору показателей: число организаций, численность работающих в них.

Судя по данным Росстата, доля частного сектора в структуре всей системы здравоохранения нашей страны весьма небольшая:

—
численность занятых в нем составляет порядка 5 % от все занятых в здравоохранении;

—
мощность медицинских организаций (тыс. посещений в смену) составляет около 4 % мощности всех медицинских учреждений страны;

—
коечный фонд частного сектора составляет мене 1 % (0,3%) всего коечного фонда страны.

Однако несмотря на такие скромные показатели, практически треть населения нашей страны ежегодно пользуется услугами частных медицинских организаций. Так, исследование «Индекс здравоохранения — 2014», проведенное ВЦИОМом по заказу Комитета «Опоры России» по здравоохранению, показало, что в 2014 г. в частные клиники обращались % респондентов, в государственные — % [54].

В связи с этим в отечественной науке вопросы развития частной системы здравоохранения вызывают значительный интерес исследователей.

На современном этапе исследователи разработали типологию частных медицинских организаций, которая включает:

—
многопрофильные клиники — организации, аналогичные традиционным государственным поликлиникам по набору медицинских специальностей;

—
разнопрофильные клиники — организации, объединяющие врачей нескольких медицинских специальностей, не являющихся смежными.

В качестве основных предпосылок формирования частного сектора в системе здравоохранения нашей страны исследователи выделяют следующие:

. Недостаточное финансирование системы здравоохранения со стороны государства. По своей экономической природе система здравоохранения является весьма затратной — затраты на ее содержание составляют в среднем 6-8 % расходной части бюджетов развитых стран. Даже для благополучных стран такая бюджетная нагрузка обременительна, не говоря уж о государствах с развивающейся экономикой, для которых зачастую это становится непосильной нагрузкой.

Результатом сокращения финансирования становятся невысокое качество медицинского обслуживания, моральное и физическое устаревание материально-технической базы медицинских учреждений и, безусловно, низкие заработные платы медицинского персонала. Туманные перспективы развития государственной системы здравоохранения и низкие доходы заставляют врачей и средний медицинский персонал переориентироваться на медицинский бизнес, в рамках которого можно за счет профессиональных знаний и личной инициативы рассчитывать на финансовый успех.

. Формирование условий для самореализации врачей. Обретение возможности для врачей организовать собственный бизнес способствовало организации многих видов предпринимательской деятельности в сфере медицины. Так, в нашей стране получили значительный толчок к развитию малые формы медицинского бизнеса (в гинекологии, стоматологии, гомеопатии, сексологии, пластической хирургии и других), не требующих значительных единовременных финансовых вложений.

Следует отметить, что процессы перевода здравоохранения на рыночные условия функционирования коснулись и государственных учреждений здравоохранения. При этом одна часть медицинской отрасли перешла в частные руки и акционировалась (например, аптечный и санаторно-курортный секторы), другая стала применять рыночные механизмы в государственных медицинских учреждениях в виде оказания платных медицинских услуг.

. Появление достаточного потока платежеспособных пациентов, желающих получить высококачественное медицинское обслуживание.

Особенностью государственной системы здравоохранения является ее ориентация на некие усредненные стандарты и нормативы обслуживания населения, ее основные критерии — массовость, доступность, бесплатность или низкая стоимость.

. Изменение отношения населения к платной медицине.

Все эти предпосылки способствовали развитию частного сектора в здравоохранении нашей страны.

По оценкам исследователей, характерной особенностью развития частного сектора в здравоохранении Российской Федерации является то, что частная медицина фактически отделена от государственной, используются только общие лицензионные требования, предъявляемые к медицинским учреждениям.

В этих условиях конкуренция существует лишь между частными медицинскими учреждениями, что способствует успешному развитию частной медицины, а между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения конкурентные отношения по-прежнему не складываются. Поэтому главный результат такого рода конкуренции — повышение качества медицинских услуг в государственном секторе здравоохранения по-прежнему остается недостижимым. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора — доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ.

Согласно опыту многих стран мира, потребностям населения в наибольшей степени отвечает система здравоохранения, в рамках которой представлены как государственный, так и частный секторы, при условии их гармоничного дополнения друг друга.

В здравоохранении частный сектор обладает рядом преимуществ перед государственным, самым главным из которых является то, что частный сектор свободен от политических и административных недостатков, считающихся характерными для государственных бюрократических организаций.

Развивая частное здравоохранение, государство может перенаправлять высвобождающиеся государственные ресурсы с целью предоставления помощи малоимущим, а та часть населения, которая имеет возможность платить за медицинские услуги и желает их получить, будет искать их вне государственного сектора.

Частный сектор здравоохранения способен стать инструментом модернизации всей системы. Однако развитие частного здравоохранения, формирование конкурентных отношений между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения связаны с рисками снижения доступности медицинской помощи для отдельных слоев населения, не способных участвовать в ее оплате и ростом затрат на здравоохранение. С целью снижения подобных рисков необходимо повышение прозрачности государственного финансирования здравоохранения, оптимизация форм государственного контроля за оказанием медицинской помощи. Также представляется важным развитием форм взаимодействия государственного и частного сектора, в том числе и для решения существующих проблем в системе здравоохранения нашей страны.

Резюмируя вышеизложенное, отметим, что деятельность по сохранению и укреплению здоровья населения является одной из важнейших функций любого государства. В нашей стране охрана здоровья каждого гражданина РФ гарантируется основным законом — Конституцией РФ, а также другими нормативными актами (например, Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Деятельность по охране здоровья реализуется в рамках системы здравоохранения, представляющей собой совокупность общественных отношений, сформированных в процессе осуществления государством функции по охране здоровья граждан. В структурном плане в состав системы здравоохранения входят различные типы организаций и учреждений: федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения; органы и учреждения государственной системы обязательного медицинского страхования; частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи; общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.

Современное состояние системы здравоохранения нашей страны характеризуется наличием серьезных проблем, решить которые не удалось за годы более чем 20-летного реформирования данной сферы. К числу ключевых проблем относятся дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров, неоптимальная структура и дефицит коек, недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования, низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи, неудовлетворительное качество медицинской помощи, дефицит государственного финансирования и др.

Во многом данные проблемы государственной системы здравоохранения обусловили широкое развитие частного сектора в здравоохранении — на сегодняшний день составляющего порядка % всех медицинских организаций в нашей стране.

Характерной особенностью развития частного здравоохранения в РФ является то, что он фактически обособлен от государственного, поэтому отсутствует конкуренция между государственными и частными медицинскими организациями. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора — доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ. Необходимость решения этой проблемы актуализирует поиск новых, более эффективных моделей и организационных форм взаимодействия властных и предпринимательских структур.

3.3 Развитие системы частной медицинской помощи в Российской Федерации

В конце 2015 года Приказом №2335 от 09.11.2015 года Президентом РФ было вынесено ряд поручений Правительству РФ. Одно их этих поручений «г» п.1. предписывало Правительству РФ «уточнить в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи показатели, устанавливающие сроки ожидания гражданами медицинской помощи, в том числе обследования на дорогостоящем медицинском оборудовании, а также время доезда до пациента бригад скорой и неотложной медицинской помощи».

Сроки ожидания медицинской помощи — это один из ключевых показателей, по которому пациенты судят об эффективности организации системы здравоохранения. Сроки ожидания медицинской помощи характеризуют своевременность, доступность медицинской помощи и существенным образом влияют на ее качество.

Правительство РФ выполнило это поручение Президента РФ. Сроки ожидания были установлены, что нашло отражение в Постановлении Правительства РФ от 19.12.2015 N1382 «»О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год», раздел VIII.

Однако, длительность установленных Правительством РФ сроков ожидания медицинской помощи, на наш взгляд, является неоправданно высокими, и для модернизированной системы Российского здравоохранения неприемлемыми.

Например:

сроки ожидания проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии при оказании первичной медико-санитарной установлены на уровне календарных дней со дня назначения.

Следует отметить, что обеспеченность регионами компьютерными томографами и аппаратами МРТ за последние пять лет резко возросла. Это удалось достичь благодаря программе многомиллиардной технической модернизации бюджетных медицинских учреждений, а также широкого участия частных медицинских организаций в системе ОМС, численность которых по данным Минздрава РФ возросла в 2015 году на 22%.

Однако, по нашим данным, практически все частные медицинские организации, реализующие услуги МРТ — диагностики испытывают трудности при распределении так называемого «государственного задания по ОМС». Таким образом, территориальные фонды ОМС, через решения согласительных комиссий, искусственно ограничивают застрахованных по ОМС граждан в получении услуг МРТ — диагностики в частных медицинских центрах, стимулируют очередность этого вида медицинской помощи, снижая ее доступность и своевременность оказания.

По нашим данным, в системе государственного здравоохранения негласно устанавливаются и административные барьеры для получения услуг МРТ — диагностики в частных медицинских центрах: врачам запрещается выдавать направления на МРТ — диагностику в частные медицинские центры, предписывается записывать пациентов в очередь на услуги МРТ — диагностики только в государственные ЛПУ.

Аналогичная ситуация с оказанием специализированной медицинской помощи. Сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи Правительство РФ устанавливает на уровне календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Это происходит на фоне оптимизации якобы излишних медицинских ресурсов бюджетных региональных ЛПУ и повальном отказе частным медицинским организациям, участвующим в системе ОМС, в так называемом «государственном задании по ОМС» на оказании специализированной медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам.

Территориальные фонды ОМС, по существу накладывают запретное ограничение для застрахованных по ОМС граждан на получение бесплатной медицинской помощи в частных медицинских организациях, участвующих в системе ОМС, что безусловно стимулирует возникновение очередности и длительных сроков ожидания госпитализаций в государственные ЛПУ. Зачем? Зачем это застрахованным по ОМС гражданам?

Еще хуже ситуация со сроками ожидания консультаций врачей-специалистов, проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи — эти сроки установлены на уровне дней, что почти на 50% больше чем в 2015 году — дней. То есть, потратив на модернизации системы здравоохранения почти 1 триллион рублей, на выходе мы получаем увеличение сроков ожидания по самому простому виду медицинских услуг? Мне не понятно. В чем смысл модернизации то был, за один триллион рублей?

Сегодня 9 из частных медицинских организаций, участвующих в системе ОМС в части оказания первичной медицинской помощи может привести примеры административных барьеров, препятствующих получению застрахованными по ОМС гражданами консультативных и диагностических услуг при оказании первичной медицинской помощи.

Все просто — территориальные фонды ОМС не выдают так называемого «государственного задания по ОМС», а руководители государственных медицинских учреждений водят для своих сотрудников-врачей запрет на выписывание направлений в частные медицинские центры, работающие в системе ОМС. На этом фоне Правительство РФ увеличивает сроки ожидания медицинской помощи, а Минздрав РФ сетует на недостаточность финансирования.

Таким образом, выполнение поручения Президента РФ выполнено Правительством РФ формально, и не ориентировано на решение основной задачи — повышения уровня доступности и своевременности оказания медицинской помощи.

Установленные Правительством РФ целевые показатели сроков ожидания гражданами оказания медицинской помощи, вероятнее всего, не имеют обоснования, взяты «наобум».

Увеличение показателей сроков ожидания медицинской помощи, а значит и снижения уровня доступности медицинской помощи ставит под сомнение эффективность многомиллиардной программы модернизации бюджетных учреждений и программы оптимизации системы государственного здравоохранения, реализуемых в последние пять лет.

Саботированный отказ территориальных фондов ОМС от использования ресурсов частных медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, для снижения сроков ожидания оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, ставить под вопрос целесообразность и эффективность их деятельности, как самостоятельных организаций на территории субъекта РФ. Возникает необходимость рассмотрения вопроса об изъятии полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, в порядке предусмотренной ст.7.1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015)»Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016)

Предложения:

. Довести до сведения Минздрава РФ, формирующим предложения Правительству РФ о сроках ожидания медицинской помощи, информацию о кризисной ситуации в экономике страны (Россия), обратить внимание на необходимость повышения эффективности использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

. Информировать Федеральный фонд ОМС о том, что в системе ОМС участвуют частные медицинские организации, указав на возможности использования ресурсов частных медицинских организаций для повышения уровня доступности, своевременности оказания медицинской помощи.

. Рассмотреть вопрос об изъятии полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, в порядке предусмотренной ст.7.1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015)»Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016).

. Установить сроки ожидания не более 5 (пять) дней — ожидание проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии;

не более 7 (семи) дней — ожидание оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию;

не более 5 (пяти) дней — сроки проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи со дня назначения;

. Предложить Минздраву РФ установить критерии эффективности работы диагностического оборудования, выраженные в объективных цифровых показателях, ориентированные на мировые стандарты эффективности эксплуатации медицинского оборудования.

. Предложить Минздраву РФ разработать регламент (порядок) выдачи направлений сотрудниками государственных медицинских организаций, на получение застрахованными по ОМС гражданами внешних медицинских услуг, предупреждающий возможность ограничение выбора застрахованным лицом медицинского учреждения из числа оказывающих медицинские услуги в системе ОМС.

Выводы к разделу

Здравоохранение является важным составляющим элементом структуры социальной сферы жизни общества, первостепенная цель которой — укрепление и сохранение здоровья населения.

в состав системы здравоохранения в качестве ее элементов, структурных единиц входят различные типы организаций и учреждений, например:

—
федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения;

—
органы и учреждения государственной системы обязательного медицинского страхования;

—
частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи;

—
религиозные, общественные медицинские организации, учреждения и организации милосердия и благотворительности, фонды.

система здравоохранения нашей страны включает разного рода медицинские организации и учреждения, а также органы управления государственного, регионального и местного уровня управления.

современное состояние здравоохранения нашей страны вызывает серьезные опасения, особенно в условиях наличия большого числа внешних факторов, способных еще сильнее углубить кризисные проявления, прежде всего ухудшения социально-экономических показателей развития и сокращения доходов государственного бюджета.

Частный сектор в здравоохранении РФ имеет сравнительно небольшую историю своего развития. Первые частные медицинские организации возникли в нашей стране в 1988 г., с принятием Закона от мая 1988 года «О кооперации в СССР» и разрешением на предпринимательство в медицине. Были созданы первые медицинские кооперативы, малые медицинские предприятия. Это были небольшие группы специалистов, которые оказывали медицинскую помощь по направлениям, которые не требовали инструментальных исследований — терапия, дерматология, венерология, нетрадиционная медицина. Начала энергично прирастать нелегальная частная медицинская практика, в том числе и спекулятивная. При этом нормативными актами признавалось существование только государственных учреждений здравоохранения.

В конце 2015 года Приказом №2335 от 09.11.2015 года Президентом РФ было вынесено ряд поручений Правительству РФ. Одно их этих поручений «г» п.1. предписывало Правительству РФ «уточнить в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи показатели, устанавливающие сроки ожидания гражданами медицинской помощи, в том числе обследования на дорогостоящем медицинском оборудовании, а также время доезда до пациента бригад скорой и неотложной медицинской помощи».

Заключение

В условиях реструктуризации государственного сектора здравоохранения Российской Федерации, всё большей потребности в инвестициях для развития медицины: на разработку новых методов лечения, новых препаратов, на строительство новых учреждений, и имеющейся при этом негативной тенденции сокращения бюджетного финансирования государственных учреждений в рамках реформы здравоохранения, актуальной становится проблема поиска оптимальной формы взаимодействия государственного и негосударственного секторов здравоохранения, которая позволила бы эффективно объединить усилия государства и бизнеса, обладающих своими уникальными ресурсами и преимуществами.

В ходе диссертационного исследования осуществлен анализ существующих в мире систем здравоохранения. Выявлено, что все системы здравоохранения сводят к трем основным моделям:

) система здравоохранения, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования,

) система здравоохранения с бюджетной системой финансирования,

) система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Система здравоохранения России относится к третьей модели и в ней преобладает государственный сектор.

К положительным чертам системы регулируемого страхования можно отнести высокую степень охвата населения медицинским страхованием, свободный выбор страховых организаций, как работодателем, так и населением, разделений функцией финансирования и оказания медицинских услуг. Основным недостатком является высокая степень влияния на устойчивость такой системы макроэкономических и демографических показателей.

В рамках исследования нами проведен анализ современного состояния развития системы здравоохранения Российской Федерации. Оценка основных показателей здоровья населения свидетельствует о наличии как положительных (рост значения показателей ожидаемой продолжительности жизни и снижением показателей общего коэффициента смертности), так и негативных (рост общей заболеваемости населения, значимо более низкие расходы на здравоохранение по сравнению со странами Евросоюза) тенденций.

В целом анализ современного состояния системы здравоохранения России позволил выявить следующие структурные и организационный проблемы отрасли:

дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров;

недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях (в 4,2 раза ниже, чем в странах ЕС);

неоптимальная структура и дефицит коек в ЛПУ Российской Федерации;

недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования;

низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи;

неудовлетворительное качество медицинской помощи;

сокращение финансирования системы здравоохранения;

низкая эффективность расходования ресурсов системы здравоохранения.

За годы своего существования частная система здравоохранения стала одной из наиболее динамично отраслей российской экономики. Однако анализ текущей ситуации в частном секторе здравоохранения Российской Федерации, выявил ряд особенностей:

·
обособленность от государственного сектора, отсутствие конкуренции между государственными и негосударственными учреждениями;

·
концентрация в достаточно узком сегменте медицинских специальностей (стоматология, гинекология, урология, диагностика и др.);

·
«паразитирование» на государственном секторе с использованием его помещений, оборудования, врачей.

Очевидно, что при грамотной политике государства в отношении модернизации последнего частный сектор способен стать инструментом модернизации и органичной частью интегрированной системы российского здравоохранения.

Проанализированный в ходе диссертационного исследования зарубежный опыт применения форм ГЧП в здравоохранении показал, что на практике существует 3 модели реализации таких проектов:

) ГЧП осуществляется только в рамках строительства объектов здравоохранения и соответствующей инфраструктуры;

) строительство и техническое обслуживание объекта, а также оказание сопутствующих услуг;

) строительство объекта, его техническое обслуживание и оказание медицинских услуг в рамках соглашения с государственным ведомством здравоохранения, по которому частный инвестор обязуется оказывать помощь населению за фиксированную плату со стороны государства.

Анализ ГЧП-проектов, реализованных и реализующихся в различных регионах России выявил, что партнерство в сфере здравоохранения представлено, как правило, лишь инвестиционными договорами на строительство, реконструкцию или модернизацию точечных социально значимых объектов. Таким образом, применение механизма ГЧП с привлечением частных инвестиции имеет огромный потенциал в реализации проектов в секторе здравоохранения Российской Федерации.

Важной особенностью предложенных проектов является участие медицинских организаций, создаваемых в результате государственно-частного партнерства, в Территориальной программе государственных гарантий оказания медицинской помощи населению Нижегородской области, а также оказание медицинских услуг на платной основе.

Практическая реализация ГЧП проектов в системе здравоохранения позволит решить проблему недофинансирования важной социальной сферы региона — здравоохранения, обеспечивая при этом планомерное и последовательное повышение качества жизни населения, а также защиту его интересов как основного потребителя услуг.

Список сокращений и условных обозначений

ВАЗ — Всемирная ассамблея здравоохраненияВБ — Всемирный банкВВП — валовой внутренний продуктВМА/WMO — Всемирная медицинская ассоциацияВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГПООЗ — Государственная политика по охране общественного здоровьяГЧП — государственно-частное партнерствоЕРБ ВОЗ — Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохраненияЕС — Европейский СоюзЗСЖ — здоровый способ жизниЗСТ — здоровье сберегающие технологииИЗ — индустрия здоровьяКФС — качественное физическое воспитаниеЛПУ — лечебно-профилактические учрежденияМВФ — Международный валютный фондМинздрав РФ — Министерство здравоохранения Российской ФедерацииММСП — Международные медико-санитарные правилаМОТ — Международная организация трудаНИЗ — неинфекционные заболеванияНПО — неправительственные организацииООН — Организация Объединенных НацийОЭСР — Организация экономического сотрудничества и развитияПМСП — первичная медико-санитарная помощьПравительство РФ — Правительство Российской ФедерацииПрезидент РФ — Президент Российской ФедерацииРосстат — Федеральная служба государственной статистикиРФ — Российская ФедерацияСЗ — система здравоохраненияФЗСЖ — формирование здорового способа жизниЮНИСЕФ — Детский фонд Организации Объединенных Наций ЮНЕСКО — специализированное учреждение Организации Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры

Список литературы

1.
Нормативно-правовые акты

2.
Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ).

.
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 14.12.2015)»Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

.
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 14.12.2015)»Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

.
Федеральный закон от 28.12.2010 N 390-ФЗ «О безопасности».

.
Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 29.12.2015)»Об обращении лекарственных средств».

7.Указ Президента РФ от 7.05.2012 N 599 <http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_129346/?dst=100018> «О мерах по реализации государственной политики в области образования и науки».

.Указ Президента РФ от 7.05.2012 N 598 <http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_129345/?dst=100016> «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».

.Указ Президента РФ от 30.01.2010 N 120 «Об утверждении Доктрины продовольственной безопасности Российской Федерации».

.Указ Президента РФ от 7.05.2012 N 601 «Об основных направлениях совершенствования системы государственного управления».

.Указ Президента РФ от 12.05.2009 N 537 (ред. от 01.07.2014)»О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года».

.Указ Президента РФ от 09.10.2007 N 1351 (ред. от 01.07.2014)»Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года».

.Указ Президента РФ от 07.05.2012 N 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации».

.Указ Президента РФ от 07.05.2012 N 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».

.Распоряжение Правительства РФ от 8.12.2011 N 2227-р. «Об утверждении Стратегии инновационного развития Российской Федерации на период до 2020 года».

.Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».

.О концессионных соглашениях: федеральный закон от июля 2005 г. № 115-ФЗ Рос. газета. — 2005. — июля. — № 161.

.Об основах охраны здоровья граждан РФ: федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ Рос. газета. — 2011. — ноября. — № 5639.

.О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации: федеральный закон от июля 2015 г. № 224-ФЗ Рос. газета. — 2015. — 17июля. — № 6727.

.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 августа 2013 г. N 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» [Электронный ресурс] Российская газета. 2013. № 6200 [Офиц. сайт]. Режим доступа: URL: http://www.rg.ru/2013/10/07/nomenklatura-dok.html

.Научная и учебная литература

.Ануфриев С.А. Предложения по концепции развития здравоохранения в России до 2020г. [Электронный ресурс] — Режим доступа: URL: . php? id=851 <http://www.anoufriev.ru/index.php?id=851>

.Биртанов Е.А. Пути развития частного здравоохранения (мировой опыт) / Е.А. Биртанов Менеджер здравоохранения. — 2015. — № 6. — С.45-51.

.Варнавский В.Г. Государственно-частное партнерство: некоторые вопросы теории и практики / В.Г. Варнавский Мировая экономика и международные отношения. — 2011. — № 9. — С.41-50.

.Волкова Е.М. Государственно-частное партнерство: теоретико-методологический аспект / Е.М. Волкова Вопросы экономики и права. — 2012. — № 2. — С.27-30.

.Галастян Г.С. О перспективной модели государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения с привлечением управляющих компаний / Г.С. Галастян Проблемы современной экономики. — 2014. — № 3. — С.45-52.

.Ганжа И.В. Сущность и современный взгляд на государственно-частное партнерство / И.В. Ганжа Ученые записки Российской Академии предпринимательства. — 2013. — № 7. — С.30-40.

.Гареева И.А. Социальная трансформация системы здравоохранения в современных условиях (социологический анализ) / И.А. Гареева. — Хабаровск, 2014. — 370 с.

.Гончарова О.В. Состояние и перспективы развития частного здравоохранения в РФ / О.В. Гончарова Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 4. — С.78-85.

.Зенина Л.А. Экономика и управление в здравоохранении / Л.А. Зенина. — М.: Academia, 2014 г. — 208 с.

.Камышанченко Е.Н. Особенности использования механизма ГЧП для создания и обновления инфраструктуры в России и за рубежом / Е.Н. Камышанченко Научные ведомости БелГУ. — 2011. — № 7-1 (102).

— С.112-119.

.Карпенко О.Н. Система здравоохранения: возможности и перспективы развития / О.Н. Карпенко Современная медицина: актуальные вопросы. — 2014. — № 32. — С.36-42.

.Ковригина С.В. Государственно-частное партнерство: подходы и классификация / С.В. Ковригина Фундаментальные исследования. — 2014. — № 11-12. — С.2681-2685.

.Колесников С.В. Государственно-частное партнерство в здравоохранении / С.В. Колесников Главный врач. — 2014. — № 9. — С.21-26.

.Кофанова Т.А. Роль частной медицины в развитии системы здравоохранения в России / Т.А. Кофанова Вестник Костромского государственного технического университета. — 2014. — № 2. — С.45-55.

.Лисицын В.И. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / В.И. Лисицын. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. — 400 с.

.Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / В.А. Медик. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 г. — 608 с.

.Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / под ред.В. Стародубова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 г. — 624 с.

.Омельяновский, В.В. Ключевые параметры систем здравоохранения / В.В. Омельяновский Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. — 2014. — № 2. — С.98-104.

.Орлов М.Р. Некоторые проблемы институализации государственно-частного партнерства / М.Р. Орлов Информационно-управляющие системы. — 2015. — № 5. — С.85-90.

.Основы государственно-частного партнерства (теория, методология, практика) / под ред.В. Варнавского. — М.: Анкил, 2015. — 252 с.

.Основы экономики здравоохранения / под ред.Н.И. Вишнякова. — М.: МЕДпресс-информ, 2014 г. — 152 с.

.Панкратов А.А. Государственно-частное партнерство в современной практике: основные теоретические и практические проблемы: монография / А.А. Панкратов. — М.: Анкил, 2012. — 246 с.

.Плавунов Н.Ф. Система здравоохранения РФ и перспектива ее развития / Н.Ф. Павлунов Социальные аспекты здоровья населения. — 2014. — № 2. — С.34-41.

.Портной В.А. Регулирование рынка медицинских услуг: проблемы и направления развития / В.А. Портной Российское предпринимательство. — 2014. — № 4. — С.117-128.

.Потапчик Е.Г. Зарубежный опыт реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении: выводы для России / Е.Г. Потапчик Проблемы экономики. — 2014. — № 7. — С.74-82.

.Прохоров К.В. Вопросы реформирования системы здравоохранения / К.В. Прохоров ARS ADMINISTRANDI. — 2015. — № 3. — С.32-37.

.Разумовская Е.М. Современные тенденции и проблемы реформирования системы бюджетного страхового здравоохранения / Е.М. Разумовская Ученые записки Казанского государственного университета. — 2014. — № 1. — С.78-84.

.Скоробеева И.И. Стимулирование развития частного (негосударственного) сектора здравоохранения в России / И.И. Скоробеева. — Краснодар, 2013. — 152 с.

.Смирнов П.Н. Проблемы взаимодействия частного и государственного секторов здравоохранения / П.Н. Смирнов Менеджер здравоохранения. — 2012. — № 2 — С.12-15.

.Сычева И.В. Исследование форм и механизмов государственно-частного партнерства в мировой и отечественной практике / И.В. Сычева Известия Тульского государственного университета. Экономические и юридические науки. — 2013. — № 2-2. — С.23-33.

.Таова С.М. Здравоохранение как социально-экономическая система / С.М. Таова Молодой ученый. — 2013. — №8. — С.249-253.

.Титова А.И. Реализация проектов ГЧП в России [Электронный ресурс] / А.И. Титова Науковедение: электронный журнал [Офиц. сайт]. 2015. — № 4. URL: <http://nauka-rastudent.ru/16/2539/>

.Турсынбекова К.Ж. Актуальные вопросы управления здравоохранением / К.Ж. Турсынбекова МНИЖ. — 2014. — №12-2 (31).

— С.96-107.

.Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 704 с.

.Управление и экономика здравоохранения [Текст] / под ред.А.И. Вялкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. — 664 с.

.Хлебников К.В. Государственно-частное партнерство: экономическое содержание и институциональные границы /К.В. Хлебников Экономические науки. — 2015. — № 6. — С.129-133.

.Черенков В.В. Нужное сотрудничество. Возможности использования государственно-частного партнерства в России / В.В. Черенков Креативная экономика. — 2014. — № 11. — С.108-116.

.Шишкин С.В. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития / С.В. Шишкин Вопросы экономики. — 2013. — № 4. — С. 19-23.

.McKee M., Edwards N., Atun R.: Public-private partnership for hospitals, Bulletin the World Health Organization, November 2006,84 (11).

.Sania Nishtar: Public — private ‘partnerships’ health — a global call action, Health Research Policy and Systems 2004, 5

.III. Справочные и информационные издания

.Анализ ГЧП в системе здравоохранения Великобритании [Электронный ресурс] Концессии и инфраструктурные инвестиции: экспертный журнал [Офиц. сайт]. Режим доступа: URL: <http://www.investinfra.ru/mirovoy-opyt/35-analiz-gchp-v-sisteme-zdravoohraneniya-velikobritanii.html >

.Большая Советская энциклопедия [Офиц. сайт] Режим доступа: URL: http://bse. chemport.ru/meditsina. shtml

.ГЧП в системе здравоохранения Канады [Электронный ресурс] Концессии и инфраструктурные инвестиции: экспертный журнал [Офиц. сайт]. Режим доступа: URL: <http://www.investinfra.ru/mirovoy-opyt/41-gchp-v-sisteme-zdravoohraneniya-kanady.html >

.Интернет-портал Единая информационная система ГЧП в РФ [Офиц. сайт]. Режим доступа: URL: http://www.pppi.ru/

.Министерство здравоохранения РФ [Офиц. сайт]. Режим доступа: <http://www.rosminzdrav.ru/ministry>

.Министерство здравоохранения Нижегородской области [Офиц. сайт]. Режим доступа: URL: <http://zdrav-nnov.ru/>

.Мировая статистика здравоохранения, 2013 г. [Электронный ресурс] Всемирная организация здравоохранения [Офиц. сайт]. Режим доступа: URL: . int/gho/publications/world_health_statistics/ <http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/>

.Особенности ГЧП в системе здравоохранения Италии [Электронный ресурс] Концессии и инфраструктурные инвестиции: экспертный журнал [Офиц. сайт]. Режим доступа: URL: <http://www.investinfra.ru/mirovoy-opyt/8-osobennosti-gchp-v-sisteme-zdravoohraneniya-italii.html >

.Опора России Московское городское отделение [Офиц. сайт] Режим доступа: URL: <http://mosopora.ru>

.Сайт Всемирной организации здравоохранения [Офиц. сайт] URL: . int/about/mission/ru/ <http://www.who.int/about/mission/ru/>

.Сайт Клиники «Ава-Петер». [Электронный ресурс]. Режим доступа: <http://www.avapeter.ru/about/stat/>

.Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области [Офиц. сайт]. Режим доступа: http://nizhstat. gks.ru <http://nizhstat.gks.ru>.

.Иностранная литература

77.Anell A. Sweden: Health system review. Health Systems Transition / A. Anell, AH. Glenngard, S. Merkur, 2012. — N (5).

— P.1-159.

.Bloomberg: 2015 Most Efficient Health Care (Table).

[Электронный ресурс] URL: http://www.bloombergbriefs.com/content/uploads/sites/2/2015/11/health-care. pdf <http://www.bloombergbriefs.com/content/uploads/sites/2/2015/11/health-care.%20pdf>

.Developing a framework for action for strengthening public health capacities and services Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2011 (document EUR/RC61/Inf. Doc. /1; . who. int/__data/assets/pdf_file/0009/148266 /RC61_einfdoc01. pdf <http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/148266%20/RC61_einfdoc01.pdf >

.Kickbusch I, Buckett K eds. Implementing health all policies. Adelaide 2010. Adelaide, Department Health, Government South Australia, 2010. — [Электронный ресурс]. — Режим доступа: . int/sdhconference/ resources/implementinghiapadel-sahealth-100622. pdf <http://www.who.int/sdhconference/%20resources/implementinghiapadel-sahealth-100622.pdf >

.Kickbusch I, Gleicher D.governance for health the 21st century. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2012. — [Электронный ресурс]. — Режим доступа: . who. int/__data/assets/pdf_file/0019/171334/RC62BD0 1-Governance-for-Health-Web. pdf <http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/171334/RC62BD0%201-Governance-for-Health-Web.pdf >

82.Marcial Velasco Garrido, Finn Bоrlum Kristensen, Camilla Palmhоj Nielsen, Reinhard Busse. Оценка медицинских технологий и формирование политики здравоохранения в странах Европы. Современное состояние, проблемы и перспективы ВОЗ, 2010. — [Электронный ресурс]. — Режим доступа: . who. int/pubrequest/ <http://www.euro.who.int/pubrequest/>

83.Vuorenkoski L. Finland: Health system review. Health Systems Transition / L. Vuorenkoski, P. Mladovsky and E. Mossialos, 2008. — N (4).

— P.1-168.

.ТataraК
.
Japan: Health system review. Health Systems Transition / K. Tatara, E. Okamoto, 2009. — N (5).

— P.1-164.