ВВЕДЕНИЕ
В современном обществе успешное развитие любой сферы человеческой деятельности немыслимо без эффективного менеджмента. Менеджмент в здравоохранении — это деятельность, направленная на повышение эффективности с помощью совокупности принципов, методов и средств, активизирующих трудовую деятельность, интеллект и мотивы поведения, как отдельных медицинских работников, так и всего коллектива.
Здравоохранение в системе социально-экономических отношений занимает особое по важности и сложности положение, что обусловлено объективно существующими особенностями основного объекта медицинской деятельности — человека. Среди этих особенностей в качестве главной выделяется неопределенность, которой пронизана вся медицинская деятельность: неопределенность динамики здоровья человека, неопределенность результата медицинского вмешательства.
Первостепенное значение в здравоохранении приобретает проблема качества медицинского обслуживания, которую трудно переоценить, так как она связана со здоровьем, а подчас и с жизнью человека. Решить проблему качества можно только при условии оптимизации управления системой медицинского обслуживания на всех уровнях. В решении этих вопросах приоритет отдается менеджерскому персоналу учреждений здравоохранения. Развитие и совершенствование менеджмента, приспособление его к конкретной обстановке является одним из главных рычагов улучшения результатов деятельности медицинских учреждений.
Риски менеджмента — это его естественное внутреннее состояние. Проблема состоит в том, чтобы их изучить, разработать способы преодоления и адаптирования к той области, где менеджер работает.
1. Функции менеджмента
Каждый человек, выполняет как минимум, одну из функций управления. В зависимости от того, сколько функций выполняет человек, он занимает более высокий уровень руководящей лестницы:
- Технические операции — непосредственно производство. Для медицинского учреждения — диагностика, лечение, профилактика, экспертиза, уход за больными и др.
-
Коммерческая функция: покупка, продажа, обмен. - Финансовые операции — привлечение средств и распоряжение ими для осуществления деятельности.
-
Страховые — страхование и охрана имущества и лиц. - Учетные — бухгалтерия, учет, статистика и др.
- Административные — перспективное программно-целевое планирование, организация, координация, распорядительные функции и контроль.
Целями управления могут быть: новаторские, решение, проблем, реализация конкретных обязанностей, самосовершенствование.
Труд и трудовая деятельность людей. Экономика труда
... и т. д.), безопасностьютрудовой деятельности, режимом труда и отдыха, а также взаимоотношениями междусотрудниками предприятия. Таким образом, условия труда могутрассматриваться в технических, организационных, психофизиологических, социальных,правовых и других аспектах. Проектирование условий труда должноосуществляться с ...
Целям и функциям управления соответствует определенная установка (техническая, коммерческая, административная, финансовая, учетная, страховая).
Каждая установка ориентируется на группу качеств и знаний, определяемых такими параметрами, как физическое здоровье, умственные способности (рассудительность, гибкость ума, уровень кругозора), нравственные качества (энергия, сознание ответственности, чувство долга, чувство достоинства, доброта, тактичность, честность), специальные (профессиональные) знания и опыт работы.
Процесс управления включает: планирование, организацию, распорядительность, координацию, контроль, анализ, оценку эффективности, принятие решения, подбор персонала, мотивацию и оптимизацию индивидуальной деятельности, представительство и ведение переговоров и сделок.
Алгоритм (последовательность управленческих решений:
- Постановка цели и задачи (программно-целевое планирование).
-
Сбор необходимой информации. - Моделирование и предварительная экспертиза возможных решений;
-
Принятие управленческого решения; -
Организация исполнения; -
Контроль исполнения; -
Оценка эффективности и корректировка результатов;
На эффективность управленческих решений влияет ряд факторов, среди которых компетентность, информационное обеспечение, взвешенность решения, своевременность акта управления.
Менеджмент рассматривается в виде оптимизации технологических решений и психологических установок.
Среди факторов, мешающих развитию индивидуальных качеств у специалистов — менеджеров, можно выделить:
-
отсутствие личных ценностных ориентаций; -
отсутствие личной заинтересованности; -
недостаточная профессиональная квалификация; - неумение влиять на людей;
-
неумение самосовершенствоваться; -
неумение владеть собой; -
рвачество; -
отсутствие чувства долга; -
необязательность; -
неорганизованность; -
нечестность; - неумение подчинять личные интересы задачам и установкам групповым, коллективным и др.
Для эффективного управления важны мотивация (заинтересованная деятельность и приверженность персонала), сочетание производственных, физиологических и психологических ориентиров. Среди качественных способов воздействия на коллектив в менеджменте важную роль играет стиль лидерства (совокупность методов управления и психология управления).
Существует 6 основных стилей лидерства:
- Директорский стиль, когда лидер руководствуется принципом «делай так, как я сказал», держит сотрудников под контролем и в качестве движущейся силы используется поощрение, наказание, инициативу.
- Лидер — организатор — это строгий, но справедливый руководитель. Дает подчиненным ясные указания, воздействует убеждением, сообщает каждому свою оценку его качеств и достижений.
- Личностный стиль, когда руководитель следует девизу «прежде всего люди, а дело — потом». Доверяет людям, ценит добрые отношения в коллективе. В качестве стимула обеспечивает сотрудникам дополнительные льготы, чувство комфортности, безопасности, спокойствия.
- Демократический стиль, когда лидер придерживается принципа «один человек — один голос». Такой лидер побуждает сотрудников активно участвовать в принятии решений, каждого лично контролируется и побуждает к активным действиям.
- Стремление задать темп работы. Лидер, стремящийся больше выполнять сам, берется за многие задания, много работает, предполагая, что остальные сотрудники последуют его примеру, предоставляет многим возможность самостоятельно планировать и работать.
- Наставнический стиль, когда лидер руководствуется принципом «ты можешь это сделать». Лидер такого типа помогает членам «команды» и поощряет их работать лучше, давая им возможность личного развития.
В системе практического здравоохранения наиболее часто используется демократический стиль. Процесс управления любым учреждением протекает в определенной политической, социальной, экономической обстановке и изменения этих условиях влечет за собой изменений стиля управления.
Разработка алгоритмов для решения экономических задач
... В экономических исследованиях сетевые модели возникают при моделировании экономических процессов методами сетевого планирования и управления (СПУ). Объектом управления в системах сетевого планирования и управления являются ... к методам принятия оптимальных решений, что оправдывает рассмотрение этого типа моделей в данной курсовой работе. Постановка задачи. Кондитерская фабрика решила освоить ...
2. Менеджмент в современном здравоохранении
Менеджмент — это деятельность, направленная на совершенствование форм управления, повышение эффективности производства с помощью совокупности принципов, методов и средств, активизирующих трудовую деятельность, интеллект и мотивы поведения, как отдельных сотрудников, так и всего коллектива.
Управление возникает тогда, когда происходит объединение людей для совместного выполнения какой-либо деятельности. Управляющая сторона (субъект управления), управляемые — объекты управления (коллективы, отдельные работники).
Основу управленческой деятельности составляет способы воздействия управляющих на объекты управления. Анализ управления определяется принципами, методами, функциями и целями управления.
Выделяют следующие принципы управления:
- Организационные, координационные и оперативные, которые направлены на активизацию и усиление мотивации деятельности каждого сотрудника и всего коллектива. Среди них: власть и ответственность; единоначалие; единство руководства; централизация; линейное управление; порядок; стабильность; инициатива.
- Принципы развития, направленные на оптимизацию взаимоотношений и повышение эффективности коллективной деятельности. Это — дисциплина, справедливость, подчинение индивидуальных интересов общим, кооперативный дух, постоянство персонала, вознаграждения и др.
- Принципы повышения имиджа, авторитета, представительства учреждения.
Методы управления бывают организационно-распорядительные, экономико-хозяйственные, правовые и социально-психологические.
К методам управления относят:
-
методы подкрепления и стимулирования; -
методы регулирования поведения; - методы по оптимизации трудового процесса и роста ответственности сотрудников;
- развитие инициативы сотрудников и повышение индивидуального мастерства.
Функции управления определяются уровнем системы управления. Система управления любого объекта имеет 3 уровня — стратегический, тактический и оперативный. На стратегическом уровне определяются цели и возможные результаты в перспективе. Тактический уровень позволяет оптимально определить конкретные задачи, организацию, поэтапное выполнение и контроль результатов. Оперативный уровень обеспечивает эффективное выполнение производственных процессов с оптимальным использованием имеющихся ресурсов. К этому уровню можно отнести учет, контроль и анализ деятельности уже функционирующих структур.
УПРАВЛЕНИЕ ВНЕШНЕЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ РЕГИОНА НА
... внешнеэкономической деятельности, что позволяет позиционировать их и как субъектов мировой экономики. Регион становится частью многоуровневой пространственно-экономической системы ... ул. Герцена 2, 12 корпус. С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ... исследования выступает стратегическое управление региональным развитием на основе инновационного потенциала региона. Предметом исследования ...
Среди функций управления главными являются следующие:
- Технические операции — производство. Для медицинских учреждений к производственным функциям относятся диагностика, экспертиза, реабилитация, меры профилактики и др.
- Коммерческие — покупка, продажа, обмен; для медицинских учреждений — это продажа отдельных видов медицинских услуг.
- Финансовые операции — привлечение средств и распоряжение ими для осуществления деятельности.
-
Страховые — страхование и охрана имущества и лиц. - Учетные — бухгалтерия, учет, статистика и др.
- Административные — перспективное программно-целевое планирование, организация, координация, распорядительные функции и контроль.
Целями управления могут быть: новаторские, решение, проблем, реализация конкретных обязанностей, самосовершенствование.
Целям и функциям управления соответствует определенная установка (техническая, коммерческая, административная, финансовая, учетная, страховая).
Каждая установка ориентируется на группу качеств и знаний, определяемых такими параметрами, как физическое здоровье, умственные способности (рассудительность, гибкость ума, уровень кругозора), нравственные качества (энергия, сознание ответственности, чувство долга, чувство достоинства, доброта, тактичность, честность), специальные (профессиональные) знания и опыт работы.
Процесс управления включает: планирование, организацию, распорядительность, координацию, контроль, анализ, оценку эффективности, принятие решения, подбор персонала, мотивацию и оптимизацию индивидуальной деятельности, представительство и ведение переговоров и сделок.
Алгоритм (последовательность управленческих решений:
- Постановка цели и задачи (программно-целевое планирование).
-
Сбор необходимой информации. - Моделирование и предварительная экспертиза возможных решений;
-
Принятие управленческого решения; -
Организация исполнения; -
Контроль исполнения; -
Оценка эффективности и корректировка результатов;
На эффективность управленческих решений влияет ряд факторов, среди которых компетентность, информационное обеспечение, взвешенность решения, своевременность акта управления.
Контрольная работа: Экономическая деятельность здравоохранения
... здравоохранения в системе общественного производства как ресурсосберегающей отрасли; повышением экономической значимости системы здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья населения, что приносит огромный экономический эффект. Цель экономики здравоохранения — изучение экономических отношений, ... И УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ КАК ОТРАСЛЬ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В процессе ...
Менеджмент рассматривается в виде оптимизации технологических решений и психологических установок.
Среди факторов, мешающих развитию индивидуальных качеств у специалистов — менеджеров, можно выделить:
-
отсутствие личных ценностных ориентаций; -
отсутствие личной заинтересованности; -
недостаточная профессиональная квалификация; - неумение влиять на людей;
-
неумение самосовершенствоваться; -
неумение владеть собой; -
рвачество; -
отсутствие чувства долга; -
необязательность; -
неорганизованность; -
нечестность; - неумение подчинять личные интересы задачам и установкам групповым, коллективным и др.
Для эффективного управления важны мотивация (заинтересованная деятельность и приверженность персонала), сочетание производственных, физиологических и психологических ориентиров. Среди качественных способов воздействия на коллектив в менеджменте важную роль играет стиль лидерства (совокупность методов управления и психология управления).
Существует 6 основных стилей лидерства:
- Директорский стиль, когда лидер руководствуется принципом «делай так, как я сказал», держит сотрудников под контролем и в качестве движущейся силы используется поощрение, наказание, инициативу.
- Лидер — организатор — это строгий, но справедливый руководитель. Дает подчиненным ясные указания, воздействует убеждением, сообщает каждому свою оценку его качеств и достижений.
- Личностный стиль, когда руководитель следует девизу «прежде всего люди, а дело — потом». Доверяет людям, ценит добрые отношения в коллективе. В качестве стимула обеспечивает сотрудникам дополнительные льготы, чувство комфортности, безопасности, спокойствия.
- Демократический стиль, когда лидер придерживается принципа «один человек — один голос». Такой лидер побуждает сотрудников активно участвовать в принятии решений, каждого лично контролируется и побуждает к активным действиям.
- Стремление задать темп работы. Лидер, стремящийся больше выполнять сам, берется за многие задания, много работает, предполагая, что остальные сотрудники последуют его примеру, предоставляет многим возможность самостоятельно планировать и работать.
- Наставнический стиль, когда лидер руководствуется принципом «ты можешь это сделать». Лидер такого типа помогает членам «команды» и поощряет их работать лучше, давая им возможность личного развития.
Успешно лидерство руководителя возможно при использовании различных стилей руководства.
Проблемы интеллектуального и кадрового менеджмента здравоохранения
Любая социальная система в своем закономерном развитии в определенное время достигает такого наивысшего уровня, при котором существующие формы и методы управления такой системой исчерпывают адекватные ресурсы интеллектуального и кадрового потенциалов.
Значение менеджмента в современном обществе
... другу, термин управление имеет более высокий смысл. Управление-это воздействие управляющей системы (субъекта управления) на управляемую систему (объект управления) с целью перевода управляемой системы в требуемое состояние. В частности в роли субъекта управления выступает менеджер. Менеджмент самостоятельный ...
Наступает момент, требующий поиска новых форм и методов менеджмента. Причем не в рамках количественного изменения этих форм и методов управления — их интенсивного развития, а в форме качественного преобразования как интеллектуальной составляющей функции принятия решений так самых форм, приемов и методов менеджмента.
В последнее десятилетие во всём мире и в России в частности заметно вырос интерес к проблемам организации и менеджмента в здравоохранении. Одной из причин подобного внимания исследователей и практиков в области общественного здоровья является закономерные интеграционные процессы, происходящие в системах здравоохранения, некая консолидация структур, в той либо иной степени обеспечивающих сохранение и улучшение здоровья населения: больниц, поликлиник, страховых и фармацевтических компаний, органов управления, учреждений социальной защиты и т.п. Отмечаемые процессы характерны как на уровне национальных систем здравоохранения, так и в международной сфере.
В условиях приоритетности экономических составляющих развития государств, уникальный характер здравоохранения, как части социальной структуры общества, проявляется еще и в том, что учреждения и субъекты системы здравоохранения, являясь крупнейшими работодателями, обеспечивают экономическую стабильность населения, и, как медицинские структуры, несут не мало важную долю ответственности за производительность труда, здоровье нации, обороноспособность государства.
Современные системы здравоохранения, функционируя и развиваясь в условиях либерального устройства общества, в условиях существования цивилизованных рынков и специфических маркетинговых отношений, неминуемо ощущают влияние процессов, характеризующих такие отношения. Вместе с тем, эти процесс взаимовлияния, безусловно, двухсторонние: системы здравоохранения во всём мире всё больше подвергаются влиянию флуктуаций рынка и интеграции маркетинговых и политических структур.
Сегодня ни одна страна в мире, включая Россию, не может управлять системой здравоохранения не принимая во внимание того влияния, которое может оказать организация и деятельность этой системы государственного устройства, как на внутренний, так и на мировые рынки, как на внутренний, так и на мировой статус здоровья населения.
Дорога к повышению эффективности здравоохранения как системы проходит в первую очередь через улучшение качества менеджмента. Безусловно, реформы любой страны зависят от истории этой страны, от экономической и социальной инфраструктур, но даже первичное обдумывание реформ, не говоря уже о создании их и претворении в жизнь, следует начинать с переосмысления роли и функций менеджмента. Конструктивный менеджмент, подкреплённый знанием экономики — центр любой реформы в здравоохранении, включающей в себя всё необходимое для улучшения здоровья населения без повышения стоимости услуг
Несмотря на всеобщее понимание и принятие того факта, что эффективный менеджмент является краеугольным камнем как индустриального, так и социального процветания общества, к сожалению, до сих пор остаётся крайне актуальным вопрос о построение эффективной системы образования и качественного производства менеджеров в области здравоохранения. В последнее время на страницах научных изданиях проблеме подготовки менеджеров здравоохранения предается особое внимание.
Менеджмент и управление. Основные категории и понятия
... любая организация. Функция управления выражает содержание (направленность) управленческого воздействия на объект управления, управляемую систему. функция менеджмента В 1981г. компания “Крайслер” пригласила на должность высшего управляющего известного профессионала-менеджера Ли Яккоку. ...
При обсуждении вопросов, связанных с ухудшением состояния здоровья населения России, отдельные критики, наряду с прочим выделяют следующие, часто цитируемые, причины такого неблагополучного положения:
§
низкий жизненный уровень основной массы населения страны
§ халатное отношение к своему здоровью со стороны большей части населения;
§ крайне неудовлетворительные условия техники безопасности на производстве;
§ витаминный дефицит, связанный с неадекватным качеством продуктов и пониженной покупательной способностью населения;
§ несовершенство правовых механизмов, обеспечивающих контроль за качеством отечественных и импортируемых продуктов;
§
низкое качество воды.
Указанные причины по праву могут быть отнесены к факторам в той или иной степени влияющим на состояние и уровень здоровья населения. Стала довольно тривиальной мысль о том, что разрешение проблем, порожденных подобными факторами, не обязательно относится к вопросам здравоохранения и медицинской помощи. Более того, по результатам исследований Всемирной Организации Здравоохранения, медицинская помощь и система ее организации оказывают решающее влияние на ход течения болезни только в 10-15% случаев. В остальных 85-90% случаев при обеспечении сохранения общественного здоровья необходимо принимать во внимание такие факторы как эпидемиологические, социальные, экологические, правила и нормы личной гигиены, санитарная образованность населения, санитарно-гигиенические условия в быту и на производстве, общий стрессовый фон жизни, доступность и качество медицинской помощи и пр. Степень и глубина всех этих факторов, как правило, определяются политико-экономическим климатом государства.
По нашему глубокому убеждению, некоторыми их причин неблагополучного состояния здравоохранения в России являются следующие:
- слабость политической воли в стране к желаемому и действенному реформированию системы охраны общественного здоровья;
- отсутствие современного кадрового потенциала менеджеров, способных эволюционно видоизменяя консервативные формы устаревшей системы предоставления медицинской помощи, вначале сформировать структуры и отношения в здравоохранении на основе экономических, рыночных закономерностей, а затем обеспечить управление и регулирование рынков медицинских услуг.
- несовершенство, а порою элементарное незнание в практическом здравоохранении современных форм и методов менеджмента; незначительное использование в управлении отраслью научно-обоснованных методов управления, основанных на системах искусственного интеллекта;
С целью эволюционного преобразования системы здравоохранения Российской Федерации и управления отраслью в новых условиях, наряду с прочими методами и формами управленческих решений, рассматривается реализация комплекса задач по двум взаимосвязанным стратегическим направлениям.
Направление первое:
качественное повышение интеллектуальной составляющей менеджмента в здравоохранении — постепенный переход от интуитивных, опытно-прагматических методов управления отраслью в целом и ее составляющих структур к действительно научно-обоснованным методам и формам классического менеджмента.
Государственной управление реформированием здравоохранения в ...
... частного сектора в форме государственно-частного партнерства в системе здравоохранения. здравоохранение реформирование государственное управление В работе использовались теоретические и эмпирические методы, среди ... развития рыночной экономики и необходимости поиска новых форм, методов системного управленческого воздействия со стороны государства на развитие здравоохранения крайне актуальной ...
Направление второе:
формирование и использование в управлении отраслью, в современных условиях приоритета экономических отношений в медицине, качественно нового кадрового ресурса менеджеров здравоохранения.
Практическая реализация первого направления мыслится в рамках условно названного нами «Отраслевого стратегического ситуационно-имитационного центра системы здравоохранения Российской Федерации». Целью создания подобного подразделения министерства здравоохранения и социальной политики могли бы быть постановка и решение задач управления отраслью с применением современных и перспективных методов ситуационного моделирования на основе компьютерных технологий и систем искусственного интеллекта.
На базе статистической информации и аналитической работы современные средства искусственного интеллекта уже сегодня позволяют обеспечить ситуационное моделирование экономической эффективности системы здравоохранения в целом и деятельности лечебно-профилактических учреждений на конкретной территории.
Ожидаемый результат функционирования подобного центра заключается в том, что программы ситуационного моделирования, позволят динамически и оперативно моделировать различные сценарии развития событий, осуществлять поиск оптимизационных состояний системы управления и прогнозировать с высокой долей вероятности результат тех либо иных управленческих действий.
Решение второй задачи представляется в рамках формирования отраслевой многоуровневой структуры медико-социального менеджмента.
Целью создания внутри отрасли здравоохранения предлагаемой системы может стать формирование, обучение и переподготовка кадрового потенциала для решение управленческих задач в сфере производства и потребления медицинских услуг на основе создания и обеспечения функционирования на всех уровнях системы здравоохранения Российской Федерации института менеджеров.
Результат функционирования подобной постоянно действующей системы подготовки менеджеров и в последствии использования этих кадров в практическом здравоохранении позволит осуществить эволюционный перевод отрасли здравоохранения из сервисно-бюджетной структуры государства в современную отрасль, адекватно встроенную во внутренний и мировой рынки здоровья.
Образно говоря, под решением обозначенных задачей подразумевается своеобразное «дисантирование» менеджеров в систему здравоохранения; менеджеров — получивших современные знания как по классической теории управления, так и менеджменту, маркетингу, экономики, праву, информационным технологиям; менеджеров — вооруженных современным инструментом искусственного интеллекта на базе передовых информационных технологий, менеджеров — опирающихся на научно-обоснованные методы управления, а не только на интуицию и практический опыт.
Без качественного изменения формы, методов и содержания управления отраслью общественного здоровья, крайне трудно будет видоизменить сложившуюся, в некотором роде, ставшую консервативной модель управления, как на уровне конкретного лечебно-профилактического учреждения, так и системы здравоохранения в целом.
3. Менеджмент в здравоохранении на примере медицинских клиник
В течение последних пяти лет, на фоне мифа о бесплатности и нищете медицинских клиник стало приходить понимание, что медицинский бизнес (даже платные услуги в государственной больнице) дело прибыльное, а рентабельность минимум 14%, оказалась выше, чем в соседнем супермаркете. И для многих предпринимателей наступил момент, когда медицинские клиники стали объектом инвестиционного анализа, изучения всех особенностей данного бизнеса и в первую очередь профессионального управления. И тут мнения инвесторов, менеджеров, экспертов разделились. Часть из них считает, что законы управления едины для предприятий любой отрасли (и с этим трудно поспорить, особенно после того как в 1912 году Ф. Тейлор в докладе Конгрессу США в качестве примера «научного управления» привел медицинскую клинику), и о каких-либо принципиальных особенностях в управлении медицинской организацией говорить смысла нет. Другие считают, наоборот, что здравоохранение — столь специфическая сфера услуг, что наравне с традиционным менеджментом нужно знать также хорошо само врачевание и систему здравоохранения. Не один другой вид предпринимательской деятельности так глубоко не вплетает в один неразделимый клубок профессиональные (т.е. медицинские), психологические, этические принципы и принципы менеджмента, рождая новый специфический вид управления, который «окрестили» как «медицинский менеджмент». От уровня этого менеджмента, который фактически обеспечивает не только сервисные услуги, но и медицинские зависит подчас не только наше здоровье, но и жизнь. Так что же особенного в управлении медицинским учреждением? Врач, как основной сотрудник предприятия. Задача менеджмента обеспечить совместную и эффективную работу врачей. Что может быть проще? Вот тут и начинаются испытание для менеджера. Врач, и об этом писал Мишель Фуко в своей работе «Рождение клиники», это представитель свободной профессии, которая подразумевает, что он исторически «работал» только на самого себя, оказывая помощь страждущим. Плохо вписывается психология и самоидентификация врача (и даже современного), в статус наемного, подневольного работника, работающего на собственника. Вот почему и сегодня на рынке труда мы видим шокирующее традиционных менеджеров поведение врачей: постоянная миграция в поисках идеальной клиники, страх врачей академий и университетов перейти на постоянную работу в новую, хорошо оснащенную частную клинику, желание врачей за дверьми кабинета решать вопросы вознаграждения за свою консультацию напрямую с пациентом, минуя кассу или бесплатные обследования своих родственников на дорогостоящем оборудовании, «звездная» болезнь, отказ от принятых традиционных форм контракта и пр. Во многих клиниках врачи открыто говорят о нахлебниках — бухгалтерии, исполнительной дирекции, специалистах IT, — они искренне не понимают куда уходят ими заработанные деньги и почему они получают зарплату не более 30% от полученных за консультацию денег. Как учитывая эти «врожденные черты» современного доктора, построить прибыльный медицинский бизнес? Руководители — поборники жесткой дисциплины, слежки и стукачества терпят фиаско — врачи, получив от них знания, сертификаты и базу пациентов бегут в другое учреждение, на их место на 2-4 месяца приходят другие и т.д. и так по кругу. Другие — уже отчаялись бороться, и особенно в стоматологии, где нарастает тенденция сдачи в аренду помещения клиники медицинскому персоналу. И только редкие руководители пытаются строить действительно клиники новой формации, где качество лечения соответствует лучшим мировым стандартам. Не секрет, что в большинстве организаций господствует дух соперничества между сотрудниками, а неформальная атмосфера стимулирует индивидуализм. Все это может двигать развитие предприятия другой сферы, но губительно для медицинской организации, где задача менеджера выстроить систему обмена информацией и сотрудничества. Не случайно в медицинской традиции есть такой институт как консилиум, подразумевающий обсуждение несколькими врачами сложной ситуации и поиск оптимального решения. Да и пациент имеет право потребовать его проведения, что закреплено в Основах законодательства об охране здоровья граждан РФ (ст.30.).
Экономический анализ бюджетного учреждения
... возможных путей усовершенствования деятельности бюджетного учреждения на основе проведения анализа выполнения сметы и соблюдение финансово-сметной дисциплины в бюджетном учреждении. Объектом исследования является бюджетное учреждение. Предметом экономического анализа являются хозяйственные процессы учреждения, складывающиеся в результате воздействия ...
При всех негативных чертах доктора Хауса, — героя одноименного американского медицинского сериала, его неоспоримым достоинством было то, что он смог обеспечить совместную и эффективную работу врачей своего диагностического отделения, давая им возможность реализовать в максимальной степени свои сильные стороны и нейтрализуя их недостатки. Результат — одно из лучших отделений диагностики в США. Очень часто, меня как консультанта по менеджменту частных клиник спрашивают — в чем ключ к коммерческому успеху медицинского предприятия. И я всегда свой ответ иллюстрирую примером из одной клиники, где боролись за коммерческую тайну создав положение, в котором тайной назвалось все, от оборудования до прейскуранта. К сожалению там не понимали, что самая большая тайна в здравоохранении кроется в другой плоскости, в том, как доктор умеет общаться с пациентом и оказывать качественные современные медицинские услуги. Ключ к коммерческому успеху всей клиники хранится в кабинете врача, в том «таинстве», которое происходит между врачом и пациентом, на нем и стоит весь медицинский бизнес со времен царя Хаммурапи.
Фундаментальная роль миссии клиники в медицинском бизнесе. В медицинской клинике остро и по дьявольски искусительно сталкиваются вопросы финансовой прибыли и качественной медицинской помощи. Информационная асиметрия, в которой пребывает пациент на приеме у доктора, делает его легкой добычей врачей, не отягощенных этическими и профессиональными принципами и желающими заработать. Кто хочет стать жертвой врача скорой, который везет в тот стационар, который ему платит за каждого «привезенного» или получить рецепт на абсолютно не нужное лекарство, но назначенное доктором спонсируемым фармкомпанией? В медицинском бизнесе предприятие становится заложником врача и подчас потеря доверия к врачу — это потеря доверия ко всей, даже идеальной, клинике, к ее репутации. А медицинский бизнес — это прежде всего доверие. Поэтому столь важна роль менеджмента, который несет ответственность не только перед акционерами, но и перед своими пациентами и который должен создать еще на стадии проектирования нового медицинского бизнеса главное — идеологию клиники и сформулировать четкую, понятную и емкую миссию. Для магазина или ресторана отсутствие миссии плохо, но отсутствие миссии у клиники — это превращение ее в сборище врачей-совместителей, желающих подработать на платных пациентах. А это уже опасно для нашего здоровья. Многие пациенты, побывав в хорошо оснащенных, отремонтированных, отрекламированных клиниках убедились, что там нет соблюдения прав пациентов, нет качественных медицинских услуг, нет уверенности, что тебе назначат только нужные тебе исследования, а за красивыми стенами скрывается обычный «совок».
Особые требования к руководителю клиники. Существуют несколько сложившихся в нашей практике моделей руководства. В первой, всем руководит генеральный директор, не имеющий медицинского образования и в его подчинении находится главный врач, отвечающий за всю медицину. На мой взгляд, это не самая лучшая ситуация, т.к. лицо, ответственное за все предприятие, не в полной мере знает всю специфику того бизнеса, которым руководит, что увеличивает риск принятия неверных решений, попадание под влияние и зависимость своего медицинского окружения и главного врача, фактически курирующего основную деятельность и определяющего спектр оказываемых услуг. Известный пример, когда директорское кресло Михайловского театра занял один из самых богатых людей России — бизнесмен Владимир Кехман, до этого работающий в сфере оптовой продажи фруктов. Он в первую очередь поступил на курс факультета театроведения Санкт-Петербургской театральной академии по специальности «театральный менеджер». Вряд ли для столь занятого человека это только имиджевый шаг, скорее понимание того, что есть объективная необходимость классического и серьезного изучения театрального дела и возможность лучше понимать театр и его артистов. Примеров, когда бы кто-то из руководителей клиник пошел получать медицинское образование я не знаю, во многом, наверно, потому что у них уже есть ощущение, что они все знают. На заре появления частного бизнеса, когда медиков, знающих основы менеджмента было единицы, этот вариант назначения руководителем менеджера-«не медика» был самым распространенным. Но сейчас ситуация меняется. Все больше врачей приобретают дополнительное профессиональное образование в области менеджмента, получают степень МBA. Руководитель, имеющий два образования, более системно видит свое предприятие, и в городе есть позитивные примеры как получение главным врачом знаний по менеджменту позволяло качественно изменить клинику. Но объективно оценивая рынок труда, можно с сожалением сказать, что менеджеров, которые могут успешно руководить клиникой 21 века и понимающих особенности менеджмента в здравоохранении — единицы. У нас нет серьезной и профессиональной школы специализирующейся в этой сфере, а краткосрочные курсы по медицинскому менеджменту могут только обозначить направления для самостоятельного и глубокого изучения предмета. У руководителя клиники существует еще одна сложная задача — взаимодействие с акционерами инвесторами, которые вложили деньги для получения прибыли, и подчас их не интересует как она получается. И здесь очень легко перейти грань, когда с целью максимизации прибыли будет снижаться качество медицинских услуг, не будет обновляться и должным образом обслуживаться оборудование, будут использовать многоразовый инструментарий, нарушать технологические циклы, упрощать схемы лечения. В странах, где существует прозрачность и жесткий контроль, в т. ч. и со стороны самого медицинского сообщества объединенного в Ассоциации, такое поведение клиники быстро приведет к ее закрытию. А в нашей стране нам стоит уповать в большей степени на порядочность менеджеров клиник и репутацию клиники, чем на контролирующие органы и Росздравнадзор. Инновационный менеджмент — основа развития клиники. Менеджмент в клинике должен давать возможность роста и развития как самому предприятию, так и его врачам и медицинским сестрам. В медицине, где научно-технический прогресс внедряется в практику быстрее чем где либо, и меняет технологии диагностики, лечения, реабилитации, важно быть в курсе всего и быстрее применять на практике самое современное и совершенное. Уже стал реальностью робот-хирург Da Vinci (#»justify»>Сложность оценки качества работы. Эффективность работы клиники сложно измерить. И особенность медицинских предприятий в том, что в них крайне важно выбрать правильные критерии эффективной работы и оценку качества оказываемой медицинской помощи. Создать систему контроля качества и мотивации персонала в клинике сложно не столько в силу организационных моментов, сколько в силу специфики медицинской деятельности. Внедрение во всем мире принципов доказательной медицины, стандартов позволяет более объективно оценивать работу врачей в части оказания медицинских услуг. Существующие стандарты диагностики и лечения позволяют выбирать оптимальный с точки зрения результата и финансовых затрат метод. Кроме того, качество медицинских услуг тесно связано с качеством менеджмента, поэтому неслучайно уже 2 стоматологические клиники в городе прошли сертификацию своего менеджмента по ISO 9001. Завершая краткий обзор особенностей менеджмента в медицинских клиниках хочется еще раз подчеркнуть, что многие инвесторы начинают понимать, что построить и оснастить клинику — это самое простое, а вот сделать так, чтобы клиника оказывала медицинские услуги соответствующие самым высоким стандартам, успешно использовала самые современные технологии диагностики лечения, реабилитации и в ней работали врачи, как одна команда — сложнейшая задача.
. Бюджетные учреждения
Главные кардинальные изменения, которые коснутся бюджетных учреждений здравоохранения в 2012 году это изменение их типа, что повлечет за собой смену стиля управления и мышления руководителя.
Закон № 83-ФЗ нормативно закрепляет существование трех типов учреждений: бюджетных, автономных и казенных. При этом предусматривает изменения правового положения большинства существующих государственных и муниципальных учреждений. В связи с этим перед всеми органами государственной власти и местного самоуправления, в ведении которых находятся государственные (муниципальные) учреждения, встает ряд вопросов:
- чем отличаются новые учреждения (бюджетные, казенные, автономные) от ныне действующих;
- какие меры и насколько оперативно следует предпринять в связи с принятием данного закона;
- как правильно распределить существующие учреждения между типами;
- какие правовые акты следует принять в субъектах РФ и муниципальных образованиях для того, чтобы выполнить нормы Закона № 83-ФЗ;
- как грамотно организовать взаимодействие с бюджетными и автономными учреждениями в условиях минимизации предварительного контроля за расходованием ими бюджетных средств и т. д.
Чтобы ответить на поставленные вопросы, необходимо особенно внимательно изучить некоторые наиболее существенные положения российского законодательства, а именно:
- новую редакцию Федерального закона «О некоммерческих организациях», который теперь распространяется на бюджетные и казенные учреждения, а частично и на автономные;
- новую редакцию Бюджетного кодекса;
- новую редакцию Федерального закона от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» (далее — Закон № 174-ФЗ);
- для органов местного самоуправления — новую редакцию Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;
- статьи 30, 31 и 33 Закона № 83-ФЗ.
5. Найди отличия
Итак, вопрос первый: чем отличаются автономные, казенные и бюджетные учреждения нового типа от существующих учреждений (см. табл. 1)
Таблица 1. Сравнение казенных, бюджетных и автономных учреждений
Позиции для сравненияКазенные учрежденияБюджетные учрежденияАвтономные учрежденияСостав закрепляемого имуществаНедвижимое, движимоеНедвижимое, движимое, особо ценное движимоеПределы ответственности учрежденияОтвечает по своим обязательствам денежными средствамиОтвечает по своим обязательствам всем имуществом, за исключением закрепленных на праве оперативного управления недвижимого имущества и особо ценного движимого имуществаОтвечает по своим обязательствам всем имуществом, за исключением закрепленных на праве оперативного управления недвижимого имущества и особо ценного движимого имуществаОтветственность собственникаСубсидиарная (в случае недостаточности у учреждения денежных средств по обязательствам учреждения отвечает собственник)Собственник не несет ответственности по обязательствам учрежденияПрименение Закона № 94-ФЗПрименяетсяНе применяетсяДокументы о планах деятельностиСмета, государственное заданиеПлан финансово-хозяйственной деятельности, государственное заданиеИсточники финансированияСметное финансирование из бюджетаСубсидии из бюджета на выполнение государственного задания (включая оплату налогов на недвижимое имущество и землю), субсидии на иные цели, средства из бюджета на исполнение публичных обязательств, доходы от оказания платных услугСубсидии из бюджета на выполнение государственного задания (включая оплату налогов на недвижимое имущество и землю) с учетом мероприятий, направленных на развитие автономных учреждений, перечень которых определяется учредителем, доходы от оказания платных услугОбъемы бюджетного финансированияОбъем финансового обеспечения задания не зависит от типа учреждения (ст. 20 Закона № 174-ФЗ)Счета по учету средств бюджета и доходов от предпринимательской деятельностиЛицевые счета в казначействеСчет в кредитной организации или лицевые счета в казначействеКонтрольПредварительный, текущий, последующийПредварительный и текущий в части субсидий на иные цели и исполнения публичных обязательств, последующийПоследующийНезависимый аудитНе проводитсяПроводится ежегодноОрганы управленияРуководительРуководитель, коллегиальные органы (худсовет и т. д.)Руководитель, наблюдательный совет, коллегиальные органыУчетБюджетный учетБюджетный учет по кодам КОСГУБухгалтерский учетОтчетностьБюджетная отчетность, статистическая отчетностьБюджетная отчетность, статистическая отчетностьБухгалтерская отчетность, статистическая отчетностьОтчет о деятельности и об использовании имуществаБанкротствоНевозможноПоследствия ликвидацииВ случае недостаточности денежных средств учреждения собственник исполняет обязательства перед кредиторамиОбязательства исполняются только за счет имущества, которым учреждение отвечает по обязательствам. Собственник по неисполненным обязательствам учреждения не отвечаетОбязательства исполняются только за счет имущества, которым учреждение отвечает по обязательствам. Собственник по неисполненным обязательствам учреждения не отвечает
Казенные учреждения по своему правовому статусу, ответственности по обязательствам, механизмам бюджетного финансирования представляют собой бюджетные учреждения, лишенные права на получение доходов от приносящей доход деятельности. Бюджетные учреждения нового типа в свою очередь приобрели значительное число черт автономных учреждений:
- они будут получать субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания, расходование которых не будет подвергаться предварительному контролю, а остатки — изыматься в конце финансового года;
- объем субсидии на выполнение задание учредителя будет определяться на основе нормативных затрат;
- для бюджетных учреждений будет составляться не смета, а план финансово-хозяйственной деятельности;
- в составе движимого имущества бюджетных учреждений будет выделяться особо ценное движимое имущество;
- отвечать по своим обязательствам бюджетные учреждения будут всем имуществом, за исключением недвижимого и особо ценного движимого имущества, закрепленного за учреждением собственником;
- собственник по обязательствам бюджетных учреждений ответственности нести не будет;
- в особом порядке — по согласованию с учредителем — бюджетные учреждения будут осуществлять крупные сделки и сделки с заинтересованностью.
В то же время у бюджетных учреждений нового типа сохраняются и черты ныне существующих бюджетных учреждений:
- счета бюджетных учреждений будут открываться в органах казначейства или финансовых органах;
- бюджетные учреждения сохранят возможность получения средств от приносящей доход деятельности;
- как и в настоящее время, учредители будут утверждать для учреждений государственные (муниципальные) задания;
- приобретение товаров, работ, услуг для бюджетных учреждений будет осуществляться в соответствии с Федеральным законом № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» (далее — Закон № 94-ФЗ);
- бюджетным учреждениям не потребуется создавать дополнительных органов управления (аналогичных наблюдательному совету автономного учреждения);
- в отношении бюджетных учреждений не установлено требование о проведении ежегодного аудита.
Все учреждения независимо от типа будут подготавливать и размещать в сети Интернет отчет о результатах деятельности и об использовании имущества.
6. Какой тип учреждения выбрать?
При решении о распределении учреждений между типами в первую очередь необходимо обеспечить соблюдение требований законодательства, а именно определений бюджетных, казенных и автономных учреждений, обращая внимание на следующие особенности:
- бюджетные и автономные учреждения по определению выполняют работы и оказывают услуги, тогда как казенные учреждения также могут выполнять функции, например, проводить экспертизы, осуществлять иные юридически значимые действия, заниматься контрольно-надзорной деятельностью (следовательно, если учреждение выполняет функции, его следует отнести к казенному);
- состав сфер деятельности бюджетных учреждений не является закрытым, тогда как для автономных учреждений в новой редакции Закона № 174-ФЗ предусмотрен ограниченный перечень сфер, а деятельность автономных учреждений в иных сферах возможна лишь в случае, если это предусмотрено федеральным законодательством (в настоящее время такая возможность предусмотрена в Градостроительном кодексе).
Далее стоит принять во внимание следующее обстоятельство: получает ли учреждение доходы от приносящей доход деятельности. То есть следует иметь в виду, что автономным и бюджетным учреждениям данные средства будут зачисляться на их собственные счета и расходоваться на правах самостоятельного распоряжения. В свою очередь доходы, полученные казенными учреждениями, будут зачисляться в доход бюджета, а главные распорядители бюджетных средств на основе п. 22 ст. 30 Закона № 83-ФЗ будут иметь право распределять бюджетные ассигнования между подведомственными казенными учреждениями, осуществляющими приносящую доход деятельность, с учетом объемов доходов от такой деятельности, зачисляемой в соответствующий бюджет. Таким образом, если важное значение имеют объемы поступления средств от приносящей доход деятельности и оперативность их последующего расходования, а также персонификация источников доходов и учреждений (например, при получении родительской платы в дошкольных образовательных учреждениях), то учреждения не стоит переводить в казенные. Аналогичная рекомендация может быть дана в случае, если учреждение получает благотворительные взносы, особенно целевого характера: поступление таких взносов в доходы бюджета (что произойдет в случае с казенным учреждением), лишит благотворителя заинтересованности в передаче средств, а учреждение — важного дополнительного источника поступлений. Следует иметь в виду, что в новой редакции Закона № 174-ФЗ отменен запрет на создание путем изменения типа автономных учреждений в сфере здравоохранения. Вероятно, для некоторых учреждений здравоохранения открывшаяся возможность будет представлять интерес. С учетом вышеизложенных подходов наиболее целесообразным будет сохранение большинства бюджетных учреждений в статусе бюджетных или перевод их в автономные. Лишь в единичных случаях учреждения целесообразно переводить в казенные. При этом если со временем будет определено, что выбранный тип учреждения не является оптимальным, данный тип может быть изменен в порядке, установленном Правительством РФ, высшим исполнительным органом государственной власти (местной администрацией), с сохранением всех имеющихся у учреждения лицензий и иных разрешительных документов.
7. О контроле
Опасения, связанные с тем, что контроль за расходованием бюджетных средств и в целом деятельностью бюджетных и автономных учреждений существенно сократится и собственники лишатся прежнего влияния на учреждения, несколько преувеличены. Во-первых, в отношении расходования бюджетными учреждениями иных субсидий предварительный контроль за их целевым использованием сохраняется. Отсутствие сметы компенсируется наличием плана финансово-хозяйственной деятельности, в рамках которого можно сформировать своего рода кассовый план учреждения с описанием в нужной степени детализации финансовых потоков учреждения не только в целом на год (три года), но и на промежуточные периоды (например, кварталы).
Отчетность о выполнении государственного (муниципального) задания, отчетность о выполнении плана финансово-хозяйственной деятельности, бюджетная отчетность для бюджетного учреждения и бухгалтерская для автономного в совокупности могут обеспечить учредителя информацией относительно того, как учреждение расходует бюджетные средства и не возникает ли просроченной кредиторской задолженности. Следует заметить: просроченная кредиторская задолженность является косвенным свидетельством того, что полученные бюджетные средства были израсходованы нерационально или направлены учреждением на цели, не предусмотренные в плане финансово-хозяйственной деятельности. Также необходимо принимать в расчет и следующий факт. В п. 27 ст. 30 Закона № 83-ФЗ установлено, что орган государственной власти (государственный орган), орган местного самоуправления, осуществляющий функции и полномочия учредителя бюджетного учреждения, при заключении трудового договора с руководителем бюджетного учреждения предусматривает в нем помимо прочего:
- показатели оценки эффективности и результативности его деятельности;
- условие о расторжении трудового договора по инициативе работодателя в соответствии с Трудовым кодексом при наличии у бюджетного учреждения просроченной кредиторской задолженности, превышающей предельно допустимые значения, установленные органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя.
Следовательно, ответственность за экономически грамотную организацию работы учреждения возлагается на его руководителя и это обеспечит более ответственное расходование учреждением бюджетных средств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Управление — одно из древнейших искусств — пронизывает все сферы деятельности человека, присутствует во всех системах общества. Причем, управление можно рассматривать и как науку: у него есть свои методы, принципы и концепции.
Но управление, являясь искусством, не может опираться только на экспериментальные методы исследований. Оно имеет в своем распоряжении еще одно удивительное средство — интуицию.
В сложных, постоянно меняющихся, условиях (внутренние факторы в организации и внешняя среда) руководитель должен принять то единственно правильное решение, которое требуется в данный момент. Только с помощью интуиции, творческого подхода к управлению можно успешно осуществлять управленческую деятельность.
Экономическая стабильность организации, ее выживаемость и эффективность деятельности в условиях рыночных отношений неразрывно связаны с ее непрерывным совершенствованием и развитием. При этом совершенствование организации должно осуществляться по принципу адаптации к внешней среде.
Сегодня четко прослеживаются факторы, определяющие необходимость постоянного совершенствования и адаптации организации. Это:
рынок сбыта производимой или продаваемой продукции и вида услуг;
рынок поставщика или рынок потребителя исходных материалов, энергии, товаров и услуг;
финансовый рынок;
рынок труда;
окружающая природная среда.
Без учета этих факторов невозможно планировать стратегию развития. Поэтому успех любого предприятия или организации и возможность их выживания зависят от способности быстро адаптироваться к внешним изменениям. В постоянном стремлении поддерживать соответствие организации условиям внешней среды заключается принцип адаптивного управления. Он проявляется в динамичном освоении новой продукции, современной техники и технологии; применении прогрессивных форм организации труда, производства и управления, непрерывном совершенствовании кадрового потенциала.
В условиях динамичности современного производства и общества управление должно находиться в состоянии непрерывного развития, которое сегодня невозможно обеспечить без исследования тенденций и возможностей, без выбора альтернатив и направлений развития.
Система управления предприятиями должна отвечать современным рыночным условиям:
обладать высокой гибкостью производства, позволяющей быстро менять ассортимент изделий (услуг).
Это обусловлено тем, что жизненный цикл продукции (услуг) стал короче, а разнообразие изделий и объем выпуска разовых партий — больше;
быть адекватной сложной технологии производства, требующей совершенно новых форм контроля, организации и разделения труда;
учитывать серьезную конкуренцию на рынке товаров (услуг), в корне изменившую отношение к качеству продукции, потребовавшую организовать послепродажное обслуживание и дополнительные фирменные услуги;
учитывать требования к уровню качества обслуживания потребителей и времени выполнения договоров, которые стали слишком высокими для традиционных производственных систем и механизмов принятия управленческих решений;
учитывать изменение структуры издержек производства;
принимать во внимание необходимость учета неопределенности внешней среды.
Это далеко не полный перечень проблем, с которыми приходится сталкиваться многим организациям. Для реализации их существует объективная необходимость в исследованиях, анализе существующего положения. менеджмент здравоохранение медицинский
Для успешной работы организаций в современных условиях необходимо периодически проводить исследования с целью совершенствования действующих систем управления. Исследования являются составной частью менеджмента организации и направлены на совершенствование основных характеристик процесса управления.
Для выявления специфики работы организаций и выработки мероприятий по улучшению производственно-хозяйственной деятельности применяется системный анализ. Главной целью системного анализа является разработка и внедрение такой системы управления, которая выбирается в качестве эталонной, в наибольшей степени соответствующей всем предъявленным требованиям оптимальности.
Использованная литература
1. Ануфриев С.А. Особенности менеджмента в медицинских клиниках // Менеджмент в медицине. — 2010. — №4. — С. 12-16.
. Блинов А., Василевская О. Искусство управления персоналом. — М.: Гелан, 2011.
. Кисилев С.В., Сабитов Н.Х., Вахитов Ш.М. и др. Специфика экономики и управления здравоохранения. — Казань: Медицина, 1998.
. Котлер Ф. Маркетинг менеджмент. — СПб.: Питер, 2009.
. Кривокора Е.И., Кривокора Ю.Н. Проблемы оценки результатов труда управленческого персонала // Экономика. — 2011. — №11. — С. 19-23.
. Решетников А.В. Экономика Здравоохранения. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009.
. Травин В.В., Дятлов В.А. Основы кадрового менеджмента. — М.: Дело, 2011.
8.Интернет ресурсы <http://bujet.ru/article/85910.php>
.Интернет ресурсы <http://www.rusmedserv.com/zdrav/menegzdrav/article_86.html >
